Kategori

Interessante Artikler

1 Jod
Forhøjet progesteron hos kvinder: årsager, symptomer, behandling og konsekvenser
2 Hypofysen
"Vurdering af insulinresistens. Caro- og HOMA-indekser "
3 Hypofysen
Iodomarin: kontraindikationer, bivirkninger, analoger og brugsanvisninger.
4 Kræft
Når en blodprøve ordineres til antistoffer mod skjoldbruskkirtelperoxidase ved TPO og dets afkodning
5 Hypofysen
Hvilke produkter indeholder iod, iodholdige præparater, kosttilskud, normen i kroppen, tabel
Image
Vigtigste // Test

Hypokorticisme


Hypokorticism syndrom (kronisk insufficiens i binyrebarken) er forårsaget af utilstrækkelig sekretion af binyrebarkhormoner i tilfælde af skader (primær hypokorticisme) eller lidelser i hypothalamus-hypofysereguleringen (sekundær og tertiær hypokorticisme).

Hormonerne, der syntetiseres i binyrebarken, kaldes kortikosteroider. Binyrebarken i sig selv består morfofunktionelt af tre lag (zoner), som hver især producerer en bestemt type hormoner:

  • Glomerulær zone - ansvarlig for produktionen af ​​hormoner kaldet mineralokortikoider (aldosteron, kortikosteron, deoxycorticosteron).
  • Bundzonen - ansvarlig for produktionen af ​​hormoner kaldet glukokortikoider (kortisol, kortison)
  • Meshzone - ansvarlig for produktionen af ​​kønshormoner (androgener).

Etiologi og patogenese

Primær hypokorticisme (Addisons sygdom). Prædisponerende faktorer er autoimmune sygdomme af forskellig art med involvering af binyrebarken i processen, tuberkuløs proces, amyloidose, HIV-infektion, syfilis og svampesygdomme. Årsagen til hypokorticisme kan være metastaser af kræfttumorer. Arvelig disposition realiseres gennem krænkelser af immunstyringssystemet. Der er en forbindelse med antigener i HLAB-systemet8 og DW3, DR3, EN1.

Kernen i den primære hypokorticisme er atrofi i binyrebarken, oftest som et resultat af en autoimmun proces (autoimmun adrenalitis). I dette tilfælde forringes den immunologiske tolerance over for cortexvævet, hvilket ledsages af udviklingen af ​​organspecifikke reaktioner. Vævsspecificitet bestemmes af antigener indeholdt i binyrebarkens cellulære strukturer. Når de kommer ind i blodet, dannes antistoffer mod nøgleenzymet til steroidogenese - 21-hydroxylase, der tjener som specifikke markører for sygdommen.

Histologisk undersøgelse i binyrebarken afslører atrofi af parenkym, fibrose, lymfoide infiltration, hovedsageligt i glomerulære eller bundtede zoner. I denne henseende falder antallet af celler, der producerer glukokortikoider (cortisol) og mineralokortikoider (aldosteron)..

Sekundær hypokorticisme. Sekundær insufficiens i binyrebarken udvikler sig med hjernetumorer efter operation, traumatisk hjerneskade, med autoimmun hypofysitis, cavernøs sinustrombose, efter massiv blødning. Patogenesen er baseret på utilstrækkelig sekretion af kortikotropin. Normalt kombineret med en mangel på andre hypofysehormoner (gonadotropiner, thyrotropin). Ved langvarig behandling med glukokortikoidmedicin fra forskellige sygdomme udvikles sekundær binyrebarkinsufficiens også indledningsvis med inhibering af kortikotropinsekretion i henhold til feedback-loven. Langvarig terapi kan føre til binyrebarkatrofi..

Tertiær hypokorticisme forekommer med et fald i corticoliberinsekretion på grund af en tumor eller iskæmi i hypothalamusregionen efter strålebehandling, operationer med anorexia nervosa, forgiftning.

Symptomer

Tidlige tegn: træthed og svaghed om eftermiddagen, overfølsomhed over for sollys med vedvarende solskoldning, nedsat modstandsdygtighed over for infektioner og langvarig forkølelse, nedsat appetit.

Udvidede kliniske symptomer er meget typiske og er kendetegnet ved pigmentering af hud og slimhinder fra gyldne til grålige nuancer, især på steder med friktion (armhuler, lyske, hænder og albuer, læber og mundslimhinde, ar og ar). Vedvarende arteriel hypotension, takykardi, dyspeptiske lidelser, mavesmerter, vægttab, svær muskelsvaghed, hvilket gør det vanskeligt at bevæge sig selv i et langsomt tempo..

Specifikke tegn: øget behov for salt og en tendens til hypoglykæmiske reaktioner. Kliniske symptomer er forårsaget af mangel på glukokortikoider (muskelsvaghed, dyspeptiske lidelser, vægttab, hypoglykæmi), mineralokortikoider (behovet for salt mad, arteriel hypotension) og øget sekretion af melanocytotropin (proopiomelanocortin). Alvorlige kliniske tegn udvikler sig, når mere end 80% af binyrebarkvævet er beskadiget.

Primær hypokorticisme kan kombineres med candidiasis, hypothyroidisme, autoimmun thyroiditis, toksisk struma, type 1 diabetes mellitus. Med sekundær og tertiær hypokorticisme er kliniske symptomer mindre markante, pigmentering er som regel ikke. Tydelige tegn på sygdommen kan kun forekomme i stressende situationer..

Diagnostik

Diagnostiske kriterier: pigmentering, vægttab, arteriel hypotension (hvis egenskab er et utilstrækkeligt respons på fysisk aktivitet i form af et fald i blodtrykket), et fald i indholdet af kortisol i blodplasma (5 mmol / l), et fald i niveauet af natrium i serum (100 ng / ml i hypokorticisme og dets fald i sekundær.

I de indledende faser anvendes funktionelle tests til at verificere diagnosen: en test med synacthen-depot (syntetisk analog af corticotropin med langvarig virkning). Testmetoden er som følger: 1 mg af lægemidlet injiceres intramuskulært efter blodprøveudtagning for at undersøge det basale kortisolniveau. En gentagen blodprøve for cortisolindhold udføres på 24 timer. Et tegn på primær hypokorticisme er fraværet af en stigning i cortisolindholdet i blodet efter stimulering med synacthen. Med sekundær hypokorticisme øges koncentrationen af ​​kortisol markant.

Testen med langvarig stimulering af binyrerne med synactten-depot udføres intramuskulært dagligt i 5 dage i en dosis på 1 mg. Fri cortisol i daglig urin bestemmes både før administration af lægemidlet og i løbet af 1., 3. og 5. dag efter stimulering af binyrebarken. Hos raske mennesker stiger indholdet af gratis kortisol i den daglige urin 3-5 gange fra det oprindelige niveau. I tilfælde af sekundær insufficiens, tværtimod, på den første dag med stimulering med synacthen-depot, er der muligvis ikke en stigning i indholdet af gratis cortisol i daglig urin, og på de næste 3. og 5. dage når det normale værdier..

Differentiel diagnose udføres med tilstande ledsaget af hyperpigmentering, svaghed, arteriel hypotension, vægttab:

  1. Diffus giftig struma
    • Generelle tegn: svaghed, vægttab, pigmentering.
    • Forskelle i toksisk diffus struma: arterielt systolisk tryk øges, og diastolisk tryk nedsættes (stigning i pulsblodtryk), appetit øges, lille rysten i fingrene, en stigning i skjoldbruskkirtlen, atrieflimren er mulig.
  2. Hæmokromatose
    • Almindelige tegn: hyperpigmentering, muskelsvaghed.
    • Forskelle i hæmokromatose: tilstedeværelsen af ​​levercirrhose, hyperglykæmi, øgede niveauer af jern i blodet. En undersøgelse af blodkortisol er imidlertid obligatorisk, da der kan være en kombination af hæmokromatose og hypokorticisme..
  3. Kronisk enterocolitis
    • Generelle tegn: svaghed, vægttab, mavesmerter, hypotension, anoreksi.
    • Forskelle i kronisk enterocolitis: hyppig løs afføring, ændring i coprogram, sæsonbetinget forværring, effekt af enzymbehandling.
  4. Neurotiske syndromer
    • Almindelige tegn: svaghed, anoreksi, takykardi.
    • Forskelle: blodtrykket er normalt, eller dets labilitet bemærkes, der er ingen pigmentering og vægttab, svaghed om morgenen og en forbedring af velvære om aftenen, inkonsekvens af symptomer.

Behandling

Behandlingen er baseret på stimulering af syntese af egne hormoner og hormonerstatningsterapi under kontrol af følgende parametre: blodtryk, kropsvægt, hudfarve, cortisol- og corticotropinniveauer, kalium- og natriumniveauer i blodet. En diæt med et højt kulhydratindhold (mindst 60%), en tilstrækkelig mængde bordsalt, protein og vitaminer vises; det samlede kalorieindhold i mad skal være 20-25% højere end normalt.

Hvis det er muligt at opnå en kompensation af tilstanden (i henhold til nedenstående kriterier) ved at ordinere ascorbinsyre i en dosis på 1,5 til 2,5 g / dag, har patienter ikke brug for konstant hormonbehandling (normalt med en latent form). I sådanne tilfælde ordineres steroidhormoner (glukokortikoider) kun i perioder med stressende situationer (sygdom, tung fysisk aktivitet, nervøs spænding, operation).

Hvis tegn på sygdommen vedvarer, mens du tager ascorbinsyre, ordineres hormoner med overvejende glukokortikoidaktivitet, helst naturligt - kortison, kortisonacetat. Dosen af ​​kortisonacetat vælges individuelt, indtil tegn på kompensation er opnået (fra 25 til 50 mg / dag).

Hvis det ikke er muligt at kompensere for tilstanden med glukokortikoidhormoner, tilføjes et mineralokortikoid - cortinef (florinef, 0,1-0,2 mg / dag) til behandlingen. Overdosering bør undgås for at forhindre væskeretention og udvikling af arterielt hypertension syndrom.

Det vigtigste ved erstatningsterapi af kronisk insufficiens i binyrebarken er at opnå og vedligeholde klinisk og hormonel kompensation af sygdommen.

Kriterier for klinisk kompensation:

  • stabilisering af kropsvægt
  • normalisering af blodtrykket
  • eliminering af pigmentering af hud og slimhinder
  • gendannelse af muskelstyrke.

Indikatorer for hormonel og metabolisk kompensation:

  • basal plasmacortisol> 350 mmol / L;
  • kaliumniveau - 4,0-4,5 mmol / l;
  • natriumniveau - 135-140 mmol / l;
  • glykæmi fra 4,5 til 9,0 mmol / l i løbet af dagen.

Ud over substitutionsterapi ordineres etiopathogenetisk behandling, som afhænger af årsagen til sygdommen.

Med autoimmun oprindelse modtager patienter 1-2 gange årligt immunkorrektive lægemidler for at stimulere T-suppressorfunktionen af ​​den cellulære immunitetslink. For at undertrykke antistofproduktion til 21-hydroxylaseenzymet øges dosis af glukokortikoider periodisk (især i sammenfaldende sygdomme, når aktiviteten af ​​autoaggression øges).

Med tuberkuløs etiologi ordineres specifik antituberkuloseterapi. I disse tilfælde udføres kontrol af dets varighed og natur af en phthisiatrician. Vist udnævnelse af anabolske steroider.

Binyresvigt (hypokorticisme) - symptomer og behandling

Hvad er binyreinsufficiens (hypokorticisme)? Vi analyserer årsagerne til forekomst, diagnose og behandlingsmetoder i artiklen af ​​Dr. Zotova Yu.A., en endokrinolog med 23 års erfaring.

Definition af sygdom. Årsager til sygdommen

Binyreinsufficiens, eller hypokorticisme, er en alvorlig endokrin sygdom, hvor kroppen mangler binyrebarkhormoner [1] [7]. Det udvikler sig gradvist over mange måneder eller endda år, forværrer helbredet, forklæder sig som kronisk træthedssyndrom og andre alvorlige sygdomme, hvilket i høj grad komplicerer diagnosen.

Binyrerne er de endokrine kirtler. Deres indre (hjerne) del producerer hormonet adrenalin, som mobiliserer hele kroppens forsvar. Den ydre del af binyrerne - cortex - producerer kortikosteroider:

  • cortisol - regulerer kroppens energireserver (glukose, proteiner, fedtstoffer), hjælper en person med at bekæmpe stress og infektioner, giver styrke og energi;
  • aldosteron - kontrollerer, at kroppen har så meget vand, kalium og natrium, som det er nødvendigt for korrekt funktion af hjertet, nyrerne og andre organer, opretholder normalt blodtryk;
  • androgener - påvirker seksuel udvikling, libido, stofskifte, humør, hukommelse, tænkning (evnen til at koncentrere og opretholde opmærksomhed, opnå mål, tendens til konflikt og irritation), bestemme kroppens struktur, muskelstyrke og knogletæthed.

Ifølge læsionsniveauet skelnes der mellem primær insufficiens (Addisons sygdom), hvor selve binyrens arbejde forstyrres såvel som sekundær og tertiær, hvor kontrollen af ​​binyrerne gennem hypofysen og hypothalamus forstyrres [1] [2] [8].

Årsager til primær binyreinsufficiens:

1. Udvikling af binyrerne:

  • medfødt binyrebarkhypoplasi (underudvikling) - en sjælden arvelig patologi, der forekommer hos drenge; manifesteret af primær binyreinsufficiens og sekundær hypogonadisme - en krænkelse af seksuel udvikling;
  • ACTH-resistens syndrom - receptorimmunitet mod virkningerne af ACTH; manifesteret af mindst tre sygdomme: familiær glukokortikoidinsufficiens af den første og anden type samt Allgroves syndrom [2].

2. Ødelæggelse af binyrerne (ødelæggelse):

  • autoimmun ødelæggelse af binyrebarken - 85% af alle tilfælde af destruktion; ofte kombineret med skader på andre endokrine kirtler og ikke-endokrine organer (autoimmune polyglandulære syndromer);
  • bakterielle, virale og svampeinfektioner - tuberkulose, blastomycosis, histoplasmose, meningokokinfektion, HIV-infektion, syfilis, sepsis;
  • blødning i binyrerne;
  • besejring af binyrerne ved metastaser - mere almindelig i kræft i bronchi og bryst;
  • komplikation efter fjernelse af binyrerne i forbindelse med Itsenko-Cushings sygdom og andre sygdomme samt ved brug af forskellige lægemidler: antikoagulantia, blokkere af steroidogenese i binyrerne (aminoglutethimid, chloditan, ketoconazol), barbiturater, spironolacton [1] [2] [8] [8] ];
  • amyloidose - en sygdom, hvor amyloid (et komplekst protein-polysaccharidkompleks) aflejres i væv; fører til atrofi, sklerose og svigt i forskellige organer, herunder binyrerne;
  • hæmokromatose - en genetisk sygdom ledsaget af en krænkelse af jernmetabolisme, som akkumuleres i overskud i leveren, hjertet, bugspytkirtlen og hypofysen;
  • adrenoleukodystrofi - en sjælden genetisk sygdom, der skyldes en mutation i ALD-genet; fører til binyreinsufficiens, hypogonadisme (nedsat seksuel udvikling) og progressiv demyelinisering af det hvide stof i hjernen og rygmarven [2].

3. Forstyrrelser i steroidogenese (steroiddannelse):

  • krænkelse af kolesterolbiosyntese - Smith-Lemli-Opitz syndrom;
  • medfødt forstyrrelse af binyrebarken;
  • mitokondrie sygdomme [2].

Årsager til sekundær og tertiær binyreinsufficiens:

1. Medfødt sekundær hypokorticisme.

2. Ødelæggelse af hypothalamus-hypofyse strukturer:

  • tumorer i hypofysen og hypothalamus - craniopharyngiomas, germinomas osv.;
  • traumatisk hjerneskade;
  • infiltrative-granulomatøse processer i hypofysen (syfilis, sarkoidose) eller en infektiøs læsion;
  • kirurgi, såsom fjernelse af en hypofysetumor;
  • bestråling af hovedet (hypofysen og hypothalamus);
  • vaskulære sygdomme - aneurisme i halspulsåren, blødning i hypofysen.

3. Komplikation på grund af langvarig behandling af forskellige sygdomme ved brug af glukokortikoider og deres pludselige tilbagetrækning [1] [2] [8].

Hypokorticisme kan udvikle sig i alle aldre. Årligt findes primær fiasko i ca. 4 tilfælde pr. 100 tusind befolkning [12].

Den mest almindelige årsag til akut binyreinsufficiens hos nyfødte er binyreblødning på grund af hypoxi eller sepsis. Med nedsat udvikling af binyrerne, alle former for nedsat steroidogenese og pseudoaldosteronisme, vises symptomerne på sygdommen kort efter fødslen. De er forbundet med et tab af salt, dvs. med en mangel på mineralokortikoider. Samtidig har nyfødte en umådelig opkastning "springvand", børn taber sig hurtigt, de udvikler dehydrering, hvilket kan føre til vaskulært sammenbrud - et kraftigt blodtryksfald [2].

I den nyfødte periode og i en ung alder er det første sted blandt årsagerne til hypokorticisme optaget af forskellige former for medfødte lidelser i binyrebarken hos børn af begge køn og medfødt binyrebarkhypoplasi hos drenge. Hos ældre børn, som hos voksne, er de mest almindelige årsager autoimmunt polyglandulært syndrom og adrenoleukodystrofi. Andelen af ​​autoimmune, infektiøse og metastatiske læsioner i binyrerne øges med alderen [2].

Hos ældre børn er den vigtigste udløser for binyreinsufficiens ødelæggelsen af ​​binyrerne. Symptomer vises med signifikant ødelæggelse af kirtelvævet (kun efter ødelæggelse af mere end 90% af alle celler) og adskiller sig praktisk talt ikke fra manifestationerne af sygdommen hos voksne [1] [2].

Symptomer på binyreinsufficiens

Nogle af symptomerne på insufficiens er forklædt som kronisk træthedssyndrom: uforklarlig træthed, manglende styrke om morgenen. En person begynder at tolerere fysisk anstrengelse værre, sundhed bliver bedre i vandret position. Asteni ledsages af irritabilitet, intolerance, hukommelsesproblemer.

På grund af dysregulering og øget melaninsyntese vises hyperpigmentering - områder af huden og slimhinderne bliver mørkere. Dette sker på steder med friktion i huden, hudfoldninger, i postoperative ar, omkring areola i brystkirtler, anus, på mundslimhinden [12].

Arbejdet i mave-tarmkanalen forstyrres: appetitten falder op til fuldstændig fravær, kvalme, opkastning og mavesmerter opstår. Vægttab er forbundet med dårlig appetit, nedsat tarmabsorption, dehydrering.

Et fald i blodtrykket ledsages af svimmelhed og besvimelse. Hos mennesker med arteriel hypertension kan blodtrykket være normalt eller højt [2] [10].

Hypoglykæmi - et fald i blodsukkerniveauet - ledsages af sult, muskelsvaghed, svedtendens og svimmelhed. Oftere observeret, når en person er sulten, dvs. på tom mave [2].

Med en mangel på binyrer og androgener hos kvinder falder libido, hårvækst i armhulen bliver knappe.

Et fald i produktionen af ​​glukokortikoider påvirker immunsystemets tilstand negativt, derfor har patienter et fald i immunitet og en høj modtagelighed for infektionssygdomme [8].

Symptomer på sekundær og tertiær hypokorticisme adskiller sig fra den primære i fravær af hyperpigmentering (da niveauet af ACTH altid er lavt) og symptomer på salttab (da der ikke er nogen mineralokortikoidmangel) [1] [2] [8] [13].

I en situation med stress, akut infektion, kirurgi øges kroppens behov for hormoner i binyrebarken betydeligt, derfor kan tilstanden i sådanne tilfælde forværres betydeligt på grund af dekompensering af binyrebarkinsufficiens, en livstruende forstyrrelse af binyrerne, hvor kroppen har udtømt sine adaptive mekanismer. Opmærksomhed henledes på usædvanlig hurtig træthed og overdreven træthed, svimmelhed, meget lavt blodtryk, trang til salt mad, dårlig appetit, kvalme, opkastning, diarré (diarré), mavesmerter, muskelsvaghed, tabe sig uden åbenbar grund, nedsat humør.

Patogenese af binyrebarkinsufficiens

Som et resultat af processer, der ødelægger binyrebarken, forstyrres dannelsen af ​​glukokortikoider, mineralokortikoider og androgener, hvilket gradvist fører til hormonmangel og symptomer på sygdommen [12].

Gluko- og mineralokortikoider er involveret i protein-, kulhydrat-, fedt- og vandelektrolytmetabolisme. Derfor, med mangel på dem, forstyrres disse processer, og blodtrykket falder..

Cortisol er involveret i kulhydratmetabolisme og er en insulinantagonist. Med sin mangel falder produktionen af ​​glykogen i leveren, såvel som syntesen af ​​glukose, perifere væv bliver mere følsomme over for insulin, glukoseniveauet i blodet falder, og hypoglykæmi udvikles [2].

Mangel på aldosteron, et naturligt mineralokortikoid, forårsager alvorlige kardiovaskulære lidelser på grund af nedsat reabsorption (reabsorption) af Na + i nyrerne. I denne henseende falder volumenet af cirkulerende blod og blodtrykket falder op til chok. Med en stigning i kaliumniveauer forstyrres hjerterytmen, og myopatier udvikles - sygdomme manifesteret af muskelsvaghed. Med et fald i Na + reabsorption i tarmen opstår en hel kaskade af symptomer på fordøjelsesforstyrrelser, såsom mavesmerter, malabsorption.

En mangel på androgener, der produceres af binyrerne, forbedrer nedbrydningen af ​​komplekse stoffer i kroppen og øger niveauet af restkvælstof.

Ved primær hypokorticisme, på grund af lave kortisolniveauer, øges niveauet af kortikotropinfrigivende hormon, ACTH og andre derivater af proopiomelanocortin, som påvirker hypofysens funktion. Til gengæld øger høje niveauer af ACTH, alfa-MSH og gamma-MSH (melanocytstimulerende hormon), der virker på melanocartinreceptoren for melanocytter (pigmentceller), produktionen af ​​melanin, hvilket manifesteres ved mørkere hud og slimhinder [2].

Forskelle mellem de centrale former for hypokorticisme fra det primære:

  • fraværet af mineralokortikoidinsufficiens, da reguleringen af ​​aldosteronproduktion er under kontrol af renin-angiotensinsystemet, som regulerer blodtrykket, og kun i ringe grad afhænger af ACTH;
  • mangel på hyperpigmentering på grund af reducerede niveauer af ACTH og andre derivater af proopiomelanocortin [2] [13].

Klassificering og stadier af udvikling af binyrebarkinsufficiens

Afhængig af graden af ​​skade på det hypothalamus-hypofyse-binyresystem er der tre typer binyrebarkinsufficiens:

  • primær - forbundet med beskadigelse af binyrebarken;
  • sekundær - forårsaget af et fald i hypofysens produktion af hormonet ACTH;
  • tertiær - forbundet med en krænkelse af produktionen af ​​kortikotropinfrigivende hormon eller andre faktorer, der stimulerer syntesen af ​​ACTH.

Ifølge det kliniske forløb er der to typer binyrebarkinsufficiens:

  • Akut svigt - udvikler sig akut, for eksempel i tilfælde af bilateral blødning i binyrerne med sepsis, alvorligt traume, hæmoragisk chok, fulminant form for leversvigt eller terminal (sidste) fase af kronisk leversvigt.
  • Kronisk insufficiens. Addison-krise er en komplikation af sygdommens kroniske forløb [4].

Afhængig af effektiviteten af ​​behandlingen er kronisk binyreinsufficiens opdelt i tre faser: dekompensation, subkompensation og kompensation (fra det latinske compensatio - "kompensation") [1].

I hormonerstatningsterapi til primær kronisk hypokorticisme vælger den behandlende læge en dosis glukokortikoider til sin patient for at erstatte de manglende hormoner, og det er vigtigt, at niveauet af hormoner som et resultat er strengt normalt - ikke mindre og ikke mere.

Hvis stofferne fuldstændigt kompenserer for manglen og ikke giver et overskud af hormoner i kroppen, føler patienten sig meget bedre. Dette betyder, at sygdommen ikke helbredes en gang for alle, da den er kronisk, men er i kompensationsfasen.

I tilfælde af stress eller akut sygdom, dvs. i situationer med øget behov for glukokortikoider, er den valgte dosis muligvis ikke tilstrækkelig. Da der ikke er pålidelige laboratoriekriterier for effektiviteten af ​​behandlingen [5], anbefaler den behandlende læge normalt sin patient at uafhængigt kontrollere blodtrykket, være særlig opmærksom på sundhedstilstanden og tilstedeværelsen af ​​symptomer som svaghed, urimelig træthed, kvalme, svimmelhed, nedsat tryk, besvimelse, smerte i maven. Udseendet af de ovennævnte symptomer kan signalere overgangen af ​​sygdommen fra kompensationsfasen til fasen af ​​subkompensation (ubetydelig, lige begyndt hormonmangel) eller dekompensation (udtalt glukokortikoidmangel), hvilket er farligt for udviklingen af ​​en addison-krise.

Komplikationer af binyreinsufficiens

Hvis der ikke foretages en rettidig diagnose og behandling, kan en person med kronisk hypokorticisme udvikle en addison-krise, som manifesterer sig i en stressende situation [1] [2] [4] [6].

Addisons krise er en livstruende tilstand, der udvikler sig på grund af et hurtigt eller kraftigt fald i binyrebarkens funktionelle reserver, et fald i produktionen af ​​glukokortikoider og mineralokortikoider [4].

De første symptomer på en krise og akut svigt generelt er kvalme, opkastning, diarré, mavesmerter, lavt blodtryk, svær svaghed, svimmelhed, besvimelse og kramper. Dehydrering og chok udvikler sig ret hurtigt, hvilket fører til forstyrrelse af vitale funktioner i hjerte-kar-, åndedræts- og nervesystemet [1] [2] [4] [5] [6] [8].

Der er ingen specifikke symptomer ved akut insufficiens [4] [5] [8]. Det forklæder sig som andre sygdomme:

  • tarminfektion
  • akut kirurgisk sygdom i maveorganerne (mavesmerter);
  • akut kardiovaskulær svigt (arteriel hypotension, kollaps, takykardi) [12];
  • beskadigelse af centralnervesystemet (kramper, meningeal syndrom, fokale neurologiske symptomer, delirium, hallucinationer, nedsat bevidsthed).

Salttabskriser kan også udvikles hos patienter med en allerede etableret diagnose af binyrebarkinsufficiens på trods af behandling med glukokortikoider og mineralokortikoider. Sagen er, at med udseendet af en hvilken som helst akut tilstand (traume, infektion, hjerteinfarkt osv.), Følelsesmæssig stress, kirurgi eller indtagelse af stoffer, der fremskynder metabolismen af ​​kortisol (L-thyroxin, barbiturater) [2] [5], er det nødvendigt at øge dosis glukokortikoider. Hvis dette ikke gøres, vil der sandsynligvis udvikle sig en krise..

Patienten bør regelmæssigt tage passende doser af gluko- og mineralokortikoidmedicin som ordineret af lægen samt uafhængigt øge deres doser under enhver stress. I tilfælde af forringelse af helbredet er det bydende nødvendigt at tilkalde en ambulance og skifte til intramuskulær eller intravenøs administration af glukokortikoider på hospitalet [2] [4] [5] [7].

Diagnose af binyrebarkinsufficiens

Diagnosen hypokorticisme er baseret på symptomer, sygehistorie, undersøgelse af binyrebarken og tilstanden af ​​andre endokrine kirtler [1].

Ofte, med en gradvis forværring af binyrerne, forbliver den sande diagnose uklar i lang tid. En kombination af arteriel hypotension med mørkere hud og slimhinder, øget trang til salt mad, høje niveauer af kalium i blodet og et fald i koncentrationen af ​​Na + -ioner og glukose i blodet kan advare patienten og lægen med hensyn til hypokorticisme [5]. Derfor er det værd at undersøge indholdet af natrium, kalium, glukose i blodserumet samt aldosteron og renin i blodplasmaet [9].

Manglen på binyrehormoner er indikeret ved et forhøjet niveau af hormonet ACTH i blodet, et lavt niveau af kortisol i blodet og daglig urin [1] [2] [8] [9]. Primær kronisk insufficiens vil blive indikeret med et højt niveau af ACTH og med sekundært - lavt [1] [2] [8] [9] [13].

Nogle gange, med delvis skade på binyrerne, forbliver disse indikatorer inden for det normale interval. For at få et mere pålideligt resultat er det bedre at undersøge binyrebarkens funktion ved hjælp af stimuleringstest. Dette trin er nødvendigt, hvis det ifølge resultaterne af klinisk undersøgelse og laboratorieundersøgelse ikke var entydigt muligt at bekræfte tilstedeværelsen af ​​binyrebarkinsufficiens..

Den optimale diagnostiske metode til primær fiasko er en kortvirkende ACTH-stimuleringstest. Det udføres på et specialiseret hospital [1] [2] [5] [8] [9].

Binyretuberkulose diagnosticeres i nærvær af foci af tuberkuløs proces eller forkalkninger i binyrerne [1]. Undersøgelsen udføres af en phthisiatrician.

Organspecifikke autoantistoffer til stede i blodserumet indikerer autoimmun binyreskade [9] [12].

For at finde ud af årsagen til sekundær hypokorticisme er en oftalmologisk undersøgelse (undersøgelse af fundus, undersøgelse af synsfelterne) og MR i hjernen nødvendig for at udelukke tilstedeværelsen af ​​en tumor i hypofysen eller hypothalamus [1] [2] [8].

Behandling af binyrebarkinsufficiens

Behandling for binyreinsufficiens er afgørende. Det sigter mod at eliminere den proces, der forårsagede skader på binyrerne, og at erstatte manglen på hormoner og elektrolytter..

I tilfælde af binyretuberkulose ordinerer phthisiatrician medicin mod tuberkulose. Med lægemiddelhypokorticisme reducerer lægen dosis af lægemidlet, der forårsagede binyrebarkinsufficiens. Til tumorer i hypofysen og hypothalamus ledsaget af hypokorticisme anbefales kirurgisk behandling, stråling eller en kombination af disse metoder. Imidlertid fjerner operationen ikke manglen på binyrerhormoner: patienten vil blive ordineret hormonbehandling (1) [2] [3] [4] [6] [8].

Sygdomme i binyrerne behandles af en endokrinolog. Før du besøger lægen, anbefales det altid at oprette en liste over spørgsmål, der er opstået efter det foregående møde: hvilken dosis af lægemidlet, der skal tages, hvis tilstanden er forværret; hvordan ændringer i livsstil og arbejdsplan kan påvirke sundhedsstatus osv. [7].

Lægemidler, der erstatter cortisol, inkluderer hydrocortison (Cortef), cortisonacetat og prednisolon. Aldosteronmangel kan kompenseres for med fludrocortison (cortineff). Disse stoffer virker fortsat i kroppen i 6-12 timer, så de skal kun tages flere gange om dagen som anvist af en læge [7]. Men det er bedre ikke at tage hydrokortison direkte inden sengetid, da det kan forårsage søvnløshed [12].

Alle disse lægemidler skal altid tages strengt på et bestemt tidspunkt. Spring over din medicin kan være meget farlig. Hvis aftalen af ​​en eller anden grund blev savnet, skal du sørge for at tage den samme dosis af lægemidlet senere eller fordoble dosen.

Undertiden skal dosis af hydrokortison (cortefa) øges midlertidigt med 2-3 gange og gradvist vende tilbage til den foregående dosis inden for 1-3 dage [7]. Dette skal gøres i sådanne tilfælde:

  • med akutte luftvejsinfektioner, en stigning i temperaturen til 38 ° C og mere, en forringelse af det generelle trivsel, madforgiftning osv.;
  • i tilfælde af alvorlig stress - under eksamen efter et stærkt følelsesmæssigt chok;
  • føler sig svag, mister styrke mere end normalt.

Hvis en patient med en mangel skal gennemgå en operation, er det bydende nødvendigt at diskutere dosisændringen med den behandlende læge: det afhænger af interventionens kompleksitet.

Den behandlende læge vurderer effektiviteten af ​​hormonerstatningsterapi ved forsvinden af ​​symptomerne på hypokorticisme: svaghed, umotiveret træthed, kvalme, arteriel hypotension. Der er ingen pålidelige laboratoriekriterier for at bekræfte effektiviteten af ​​behandlingen [5].

Vejrudsigt. Forebyggelse

Med rettidig diagnose af sygdommen og tilstrækkelig behandling er prognosen for livet gunstig.

Hormonudskiftningsterapi ved primær binyreinsufficiens indebærer langvarig, næsten altid livslang indtagelse af glukokortikoider for at kompensere for manglen på egne hormoner, da dette er en kronisk sygdom [7].

En patient med denne sygdom kan gøre alt: studere, arbejde, dyrke sport, have en familie som alle raske mennesker. For at gøre dette skal du følge enkle regler:

  • Tag medicin hver dag på bestemte tidspunkter.
  • Spring medicin over er livstruende.
  • Hav altid et lager med nødvendige stoffer mindst en måned i forvejen.
  • Styr dit velbefindende [7].

Elizaveta Mikhailovna Orlova, en ekspert i behandlingen af ​​binyrepatologi, Doctor of Medical Sciences, har udviklet et uerstatteligt notat til patienter [7], som vil hjælpe med at forhindre udviklingen af ​​akut insufficiens:

1. Det er vigtigt altid at have dit informationskort med dig. Den skal angive følgende: "Jeg har binyrebarkinsufficiens. Hvis jeg er bevidstløs eller får kramper, opkastning, delirium, er jeg nødt til HURTIGT at injicere hydrokortison 100 mg intramuskulært eller intravenøst. Forsinkelse er livstruende." På kortet skal du også angive et telefonnummer, hvormed du kan kontakte pårørende eller den behandlende læge. Disse oplysninger er yderst vigtige for mennesker eller læger, der vil hjælpe i en nødsituation..

2. Det er vigtigt altid og overalt (derhjemme, i skolen, i bilen, på arbejde, på forretningsrejse, på ferie) at tage et nødsæt med: en ampul med hydrokortison (solu-cortef); sprøjte til intramuskulær injektion med et volumen på 2 ml (insulinsprøjter er ikke egnede); spritserviet; lappe. Med en kraftig forværring af tilstanden - svær svaghed, kvalme, besvimelse osv. - er det nødvendigt at ringe til en ambulance, og inden hendes ankomst - injiceres intramuskulært hydrocortison (50-100 mg til børn over fem år og voksne, 50 mg til børn under fem år)... Jo hurtigere injektionen er udført, jo bedre. Det kan gøres både af patienten selv og af enhver person i nærheden [7].

Hypokorticisme

Hypokorticisme (binyreinsufficiens) - karakteriseret ved et fald eller fuldstændigt ophør af produktionen af ​​hormoner fra binyrebarken under ødelæggelse (primær hypokorticisme) eller som et resultat af ændringer i hypothalamus-hypofysen (sekundær og tertiær hypokorticisme)

  1. Etiologi
    1. Primær hypokorticisme
    2. Sekundær hypokorticisme
    3. Tertiær hypokorticisme
  2. Patogenese
  3. Epidemiologi
  4. Klinisk billede
  5. Diagnostik
    1. Differential diagnose
  6. Behandling
    1. Akut binyreinsufficiens
      1. Klinisk billede
      2. Behandling
  7. Vejrudsigt

Etiologi

Primær hypokorticisme

Primær hypokorticisme (Addisons sygdom) - udvikler sig som et resultat af en række destruktive processer i binyrebarken:

- autoimmune sygdomme med spredning til binyrerne (autoimmun adrenalitis), der tegner sig for 98% af tilfældene

- tuberkulose i binyrerne, er udbredt blandt patienter med lungetuberkulose og er resultatet af hæmatogen spredning af Mycobacterium tuberculosis;

- amyloidose i binyrebarken;

- infektiøse læsioner (HIV-infektion, syfilis, svampeinfektioner)

- adrenoleukodystrofi - en genetisk bestemt sygdom, der ledsages af ophobning af langkædede fedtsyrer i binyrebarken med efterfølgende degeneration;

- sjældne årsager (koagulopati, bilateral binyreinfarkt, metastatiske læsioner, bilateral adrenalektomi).

Sekundær hypokorticisme

Sekundær hypokorticisme - årsagen er:

- tilstedeværelsen af ​​neoplasmer i den hypothalamus-hypofyse region;

- postoperative lidelser, traumatisk hjerneskade

- Kavernøs sinustrombose, tilstande efter signifikant blødning

- autoimmune læsioner i hypofysen

- langvarig hormonbehandling og udvikling af binyreatrofi;

- akut binyreinsufficiens (Addison-krise).

Tertiær hypokorticisme

Tertiær hypokorticisme - udvikler sig med et fald i corticoliberinproduktion på grund af tumorudvikling eller et signifikant fald i blodcirkulationen i hypothalamusregionen efter strålebehandling i tilfælde af psykogen anoreksi, toksiske virkninger.

Patogenese

I primær hypokorticisme udvikler en mangel på aldosteron og cortisol i tilfælde af ødelæggelse af mere end 90% af cortex i de to binyrer..

Mangel på aldosteron fører til tab af natrium, kaliumretention og progressiv dehydrering.

Et fald i cortisol er årsagen til en nedbrydning af kroppens adaptive evner, en afmatning i gluconeogenese og produktionen af ​​glykogen, ifølge feedbackmekanismen, forekommer en stigning i syntesen af ​​adrenokortikotrop hormon. Proteolyse af adrenokortikotrop hubbub er kendetegnet ved en øget dannelse af melanocytstimulerende hormon og som et resultat hyperpigmentering af hud og slimhinder.

Sekundær hypokorticisme er kendetegnet ved mangel på adrenokortikotropisk hormon efterfulgt af dannelse af kortisolmangel.

Epidemiologi

Primær hypokorticisme diagnosticeres for første gang hos 40-60 mennesker pr. En million af den voksne befolkning årligt.

Forekomsten af ​​sekundær og tertiær hypokorticisme er ukendt.

Klinisk billede

Sygdommen begynder med begyndelsen af ​​generel utilpashed, øget modtagelighed for solstråling og vedvarende solskoldning. Appetitten er svækket, forkølelse bliver langvarig og træg og vanskelig at behandle.

Manifestationen af ​​sygdommen er kendetegnet ved en stigning i hudpigmentering, især på steder med mekanisk indflydelse: aksillære og lyskeområder, huden på hænder og albuer, læber og slimhinden i mundhulen. Hudfarve kan variere fra gyldne til grå nuancer.

Den arterielle hypotension, der opstår på denne baggrund, er vanskelig at korrigere, hjertefrekvensen øges, mavesmerter vises ledsaget af dyspeptiske lidelser, muskelsvaghed skrider frem, hvilket gør det vanskeligt at bevæge sig i et langsomt tempo, kropsvægten falder.

Karakteristiske manifestationer er en stigning i behovet for bordsalt og en disposition for et fald i blodsukkerniveauet..

Primær hypokorticisme ledsages ofte af svampelæsioner, muligvis en kombination med type 1-diabetes mellitus, autoimmun thyroiditis, hypothyroidisme, toksisk struma.

Sekundær og tertiær hypokorticisme ledsages af mindre karakteristiske symptomer, hudpigmentering er ofte fraværende, sygdommen kan manifestere sig i en stressende situation.

Diagnostik

Kliniske kriterier til bekræftelse af hypokorticisme er: karakteristisk hudpigmentering, nedsat kropsvægt, ukarakteristisk respons på træning (sænkning af blodtrykket), nedsat kortisol i blodet (mindre end 100 nmol / l), øget mængde kalium i blodet (over 5 mmol / l), nedsat serumnatrium (mindre end 230 mmol / l), hypoglykæmi. Corticotropin med primær hypokorticisme har tendens til at stige over 100 nmol / l og falder med sekundært.

For at afklare diagnosen udføres i de indledende stadier af sygdommen en funktionel test med et langtidsvirkende kortikotropinanalog synacthen-depot. I tilfælde af primær hypokorticisme er sygdommen karakteriseret ved fraværet af en stigning i cortisol i blodet efter stimulering; med sekundær hypokorticisme øges koncentrationen af ​​cortisol tydeligt.

Differential diagnose

Sygdommen skal adskilles fra tilstande, der kan ledsages af hudhyperpigmentering, generel utilpashed, vægttab, vedvarende hypotension: diffus toksisk struma, hyperchromatose, kroniske tarmlæsioner, neurotiske syndromer.

Behandling

Terapeutiske tiltag er rettet mod at aktivere produktionen af ​​naturlige hormoner og steroiderstatningsterapi med konstant overvågning af: blodtryk, kropsvægt, niveauer af kortisol og kortikotropin, koncentrationen af ​​kalium og natrium i blodserumet, hudfarve.

Kostfoder skal indeholde mindst 60% kulhydrater, det krævede indhold af bordsalt, protein og vitaminer. Det samlede kalorieindtag skal være 25% højere sammenlignet med den normale diæt. Ascorbinsyre ordineres 1,5-2 g pr. Dag. Hvis det er muligt at opnå en kompenserende tilstand, anvendes steroidterapi i tilfælde af andre samtidige sygdomme, øget fysisk aktivitet eller i stressende situationer.

Hvis det ikke er muligt at opnå kompensation for patientens tilstand, ordineres kortison eller kortisonacetat, i mangel af et positivt resultat tilsættes mineralokortikoider (cortinef, florinef) til behandlingsregimet.

Resultatet af behandlingen betragtes som positivt, når man normaliserer kropsvægt, stabiliserer blodtrykket inden for normale grænser, får en normal hudfarve og gendanner muskelaktivitet. Målet er også at opnå normale hormonelle og metaboliske parametre.

I tilfælde af tuberkuløse binyrelæsioner udføres specifik terapi med anti-tuberkulosemedicin.

Akut binyreinsufficiens

Akut binyrebarkinsufficiens er en kritisk nødsituation, der ledsages af et pludseligt fald i niveauet af binyrebarkhormoner i tilfælde af en markant stigning i behovet for kroppen, ikke understøttet af tilstrækkelig produktion.

Klinisk billede

Den kardiovaskulære form er karakteriseret ved bleghed i ansigtets hud, kolde ekstremiteter med akrocyanose, et fald i blodtrykket, øget hjertefrekvens med en trådlignende puls, ophør af urinudgang, en kollaptoid tilstand.

Den gastrointestinale form ledsages af konstant opkastning, kvalme, en overvægt af paroxysmal mavesmerter, flatulens og løs afføring.

Den neuropsykiske form er kendetegnet ved hovedpine med meningeal symptomer, krampeanfald, tegn på fokale læsioner i centralnervesystemet, delirium, sløvhed, der bliver til en bedøvelse.

Behandling

Terapeutiske foranstaltninger udføres på intensivafdeling eller intensivafdeling. Målet med behandlingen er patogenetisk terapi rettet mod øjeblikkelig korrektion af dehydrering og elektrolytforstyrrelser, eliminering af hypoglykæmi og et kritisk blodtryksfald, korrektion af hormonmangel.

Vejrudsigt

Varigheden og livskvaliteten for patienter, der er i stand til kvalitativt at vælge dosis af glukokortikoider under samtidig patologiske tilstande, hvilket forhindrer udviklingen af ​​tegn på overdosering med kortikosteroider, adskiller sig ikke fra de sædvanlige. Prognosen bliver problematisk med udviklingen af ​​samtidige autoimmune sygdomme.

Prognosen for adrenoleukodystrofi er negativ og afhænger af udviklingen af ​​demyeliniseringsprocessen i centralnervesystemet.

Det fatale resultat ved akut binyreinsufficiens når 50%.

Binyresvigt

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet i listen over peer-reviewed videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

MMA opkaldt efter I.M. Sechenov

MMA opkaldt efter I.M. Sechenov


H binyreinsufficiens (insufficiens i binyrebarken, hypokorticisme, HN) er et klinisk syndrom forårsaget af utilstrækkelig sekretion af hormoner i binyrebarken som et resultat af dysfunktion af et eller flere led i hypothalamus-hypofyse-binyresystemet (HPA).

I henhold til den indledende lokalisering af den patologiske proces er HN opdelt i primær (beskadigelse af binyrebarken i sig selv, 1-HH) og centrale former: sekundær som følge af nedsat sekretion af adrenokortikotropisk hormon (ACTH) og tertiær, som udvikler sig med en mangel på kortikotropinfrigivende hormon (CRH). Sekundær og tertiær NN kombineres til centrale former på grund af kompleksiteten af ​​deres differentielle diagnose i klinisk praksis. De omtales ofte som "sekundær NN" (2-NN).

Årsagerne til 1-NN kan være:

1. Autoimmun ødelæggelse af binyrebarken (80-85% af alle tilfælde af 1-HH):

  • isoleret 1-HH af autoimmun oprindelse;
  • 1-HH i sammenhæng med autoimmune polyglandulære syndromer.

2. Tuberkuløs læsion i binyrerne (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofi (ca. 6% af alle tilfælde af 1-HH).

4. Metastatiske læsioner i binyrebarken.

5. Binyrenes nederlag i formidlede svampeinfektioner.

6.HIV-associeret kompleks.

7. Iatrogen 1-HN (bilateral adrenalektomi for Itsenko-Cushings sygdom, bilateral binyreblødning under antikoagulantbehandling).

Centrale former for binyreinsufficiens: hypothalamus-hypofysesygdomme (panhypopituitarisme, hypofysetumorer, kirurgiske indgreb i hypofysen osv.).

1-HH er en relativt sjælden sygdom - fra 40-60 til 100-110 nye tilfælde pr. Million voksne om året. Den sande forekomst af centrale former for HN er ukendt, men den mest almindelige årsag er undertrykkelse af HPAI under kronisk glukokortikoidbehandling. På grund af det faktum, at 1-HN ofte forekommer i klinisk praksis (mere end 95%), er det vigtigste sted i artiklen viet til overvejelse af forskellige aspekter af denne type hypokorticisme..

Det kliniske billede af sygdommen forbundet med ødelæggelsen af ​​binyrerne ved en patologisk proces blev først beskrevet ganske fuldt ud i 1855 af den engelske læge Thomas Addison (1793-1860). Siden da er 1-HH af tuberkuløs og autoimmun etiologi blevet udpeget som Addisons sygdom.

Etiologi for primær hypokorticisme

Autoimmun skade på binyrebarken

Autoimmun ødelæggelse af binyrebarken (autoimmun adrenalitis) er i øjeblikket hovedårsagen til 1-HH. Det tegner sig for op til 90% eller mere af 1-HH tilfælde i udviklede lande. Det skal bemærkes, at hvis autoimmun ødelæggelse i anden halvdel af det 19. og begyndelsen af ​​det 20. århundrede ikke tegnede sig for mere end 15-20% af alle tilfælde af Addisons sygdom, ændrede forholdet mellem etiologiske faktorer af primær hypokorticisme gradvist mod forekomsten af ​​autoimmun ødelæggelse i forhold til tuberkulose. Så i 40-50'erne tegnede andelen af ​​binyretuberkulose sig for 48% af tilfældene med 1-HH, mens i 80-90'erne faldt denne indikator til 15% (fig. 1). I den nærmeste fremtid kan der forventes en let stigning i forekomsten af ​​1-HH tuberkuloseetiologi på grund af en signifikant stigning i forekomsten af ​​tuberkulose.

Figur: 1. Dynamik af den etiologiske struktur af primær hypokorticisme (% af det samlede antal patienter)

Resultaterne af undersøgelser i de tidlige 90'ere viste, at antistoffer mod binyre-steroidogenesienzymer 21-hydroxylase (P450c21), 17a-hydroxylase (P450c17) og enzymet i sidekædespaltning er specifikke immunologiske markører for autoimmun ødelæggelse af binyrebarken. Når 1-HH isoleres, er antistoffer mod 21-hydroxylase af største betydning. Hvis betydningen af ​​disse antistoffer som en serologisk markør for 1-HH af autoimmun genese er uden tvivl, forbliver deres patogenetiske rolle i ødelæggelsen af ​​binyrebarken fuldstændig ukendt..

Autoimmune polyglandulære syndromer

Et grundlæggende aspekt i diskussionen af ​​etiologien af ​​1-HH er autoimmune polyglandulære syndromer (APS). APS er en primær autoimmun læsion af to eller flere perifere endokrine kirtler, der som regel fører til deres insufficiens, ofte kombineret med forskellige organspecifikke ikke-endokrine sygdomme af autoimmun oprindelse. På nuværende tidspunkt skelnes APS af 1. og 2. type (APS-1 og APS-2) på baggrund af kliniske og immunogenetiske egenskaber (tabel 1 og 2).

APS-2 er den mest almindelige, men mindre studerede version af APS. Til gengæld er den mest almindelige variant af APS-2 Schmidts syndrom, som er en kombination af 1-HH og autoimmun thyropati (autoimmun thyroiditis eller diffus toksisk struma). Mindre almindelig er kombinationen af ​​1-HH med type I diabetes mellitus (Carpenter syndrom).

Mange af sygdommene inden for rammerne af APS-2 er forbundet med histokompatibilitetsantigener - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. På nuværende tidspunkt er der imidlertid ikke identificeret nogen signifikante immunogenetiske forskelle mellem isolerede autoimmune endokrinopatier og dem inden for APS-2. I de fleste tilfælde forekommer APS-2 sporadisk, men der er beskrevet mange tilfælde af familiære former, hvor sygdommen observeres hos forskellige familiemedlemmer over flere generationer. APS-2 er ca. 8 gange mere almindelig hos kvinder og manifesterer sig i middelalderen (mellem 20 og 50 år), mens intervallet mellem den kliniske debut af dets individuelle komponenter kan være mere end 20 år. Hos 40-50% af patienterne med oprindeligt isoleret kronisk HN (1-CNN) udvikler der før eller senere en anden autoimmun endokrinopati.

APS-1 (APECED-autoimmun polyendokrinopati-candidiasis-ektodermal-dystrofi, MEDAC-multipel endokrin mangel autoimmun candidiasis, candida-polyendokrin syndrom) er en sjælden sygdom med en autosomal recessiv arvemåde, eller som er mindre almindelig i en sporadisk triad : slimhinde candidiasis, hypoparathyroidisme, 1-CNN. APS-1 debuterer normalt i barndommen. I det overvældende flertal af tilfælde er den første manifestation mucocutan candidiasis, der udvikler sig i de første 10 år af livet, oftere i en alder af ca. 2 år, mens der er en læsion i slimhinderne i mundhulen, kønsorganer såvel som huden, neglefold, negle, mindre ofte gastrointestinale læsioner - tarmkanalen (GIT), luftvejene. På baggrund af slimhinde candidiasis udvikler 84% af patienterne hypoparathyroidisme, som udvikler sig hos 88% af patienterne i de første 10 år. Den mest betydningsfulde opdagelse i de senere år inden for APS-forskning er opdagelsen af ​​et gen, hvis mutationer fører til udviklingen af ​​APS-1. Dette gen er placeret på kromosom 21q22.3 og hedder AIRE-1 (fra autoimmun regulator). Opdagelsen af ​​AIRE-1 genet er af stor generel medicinsk betydning. Den genetiske komponent antages at være en af ​​de vigtigste faktorer i udviklingen af ​​de fleste autoimmune sygdomme. Fra genetisk synspunkt er autoimmune sygdomme imidlertid polygene eller sygdomme med en arvelig disposition..

Med hensyn til APS-1 har vi at gøre med den eneste autoimmune sygdom, der er kendt i human patologi (!) Med monogen, dvs. Mendelian, arvets natur, når den autoimmune proces i de fleste endokrine kirtler og mange andre organer skyldes mutationen af ​​et enkelt gen.

I vores undersøgelse, med en dynamisk vurdering af forholdet mellem frekvensen af ​​isoleret 1-HN og 1-HN inden for APS, blev det afsløret, at hvis 1-HNN inden for APS forekom i 13% af tilfældene i 30-50'erne af det tyvende århundrede, derefter ved 80– I 90'erne steg denne indikator til 34%, og derfor kan vi konkludere om det næste trin i patomorfosen af ​​Addisons sygdom, som består i den gradvise overgang af denne patologi til APS-kategorien, primært APS-2.

Binyretuberkulose

Som allerede nævnt ligger ødelæggelsen af ​​binyrebarken ved den tuberkuløse proces på andenpladsen blandt de etiologiske faktorer ved 1-HH. Binyretuberkulose udvikler sig på grund af den hæmatogene spredning af mycobakterier. Normalt er både kortikal og medulla involveret i processen (sidstnævnte fænomen af ​​klinisk betydning har tilsyneladende praktisk talt ingen værdi). Som i tilfælde af autoimmune læsioner manifesteres HN i den tuberkuløse proces kun klinisk, når 90% af cortex i begge binyrerne ødelægges. Med binyretuberkulose har patienter i de fleste tilfælde spor af tidligere tuberkulose eller en aktiv proces.

Adrenoleukodystrofi

Adrenoleukodystrofi (ALD, Siemerling-Creutzfeldt sygdom, melasma leukodystrofi) er den mest almindelige arvelige peroxisomale sygdom med en X-bundet recessiv arvemåde, som er kendetegnet ved overdreven ophobning af begrænsende langkædede fedtsyrer (LFA), normalt manifesteret i hvid stoffer i centralnervesystemet, binyrebarken og testiklerne. Sygdommen er forårsaget af en sletning af ALD-genet på den lange arm af X-kromosomet (Xq28), manifesteret ved en mangel på lignoceroyl-CoA-synthetase. Dette fører igen til afbrydelse af β-oxidation af mættede FFA'er (med 24-32 carbonatomer) i peroxisomer og deres efterfølgende ophobning sammen med cholesterolestere i nervesystemets celler og binyrebarken. Den anslåede forekomst af sygdommen er 1 ud af 100-150 tusind mænd.

Der er mindst 6 kliniske fænotyper af ALD, som adskiller sig i form: fra svær cerebral infantil form til asymptomatisk forløb. Forskellige ALD-fænotyper findes normalt i samme familie. Den infantile cerebrale form er fænotypisk den mest alvorlige variant af ALD-forløbet. Patienter er praktisk taget sunde indtil en alder af 2-10 år, hvor binyrebarkinsufficiens og alvorlig progressiv neurologisk dysfunktion manifesterer sig. Efter manifestation udvikler symptomerne sig hurtigt, og døden opstår inden for 2-4 år. På en lignende måde, men i en senere alder, fortsætter ungdoms cerebrale og voksne cerebrale former. De følgende 2 former er af største interesse for os. Med adrenomyeloneuropati (35% af tilfældene med ALD), som normalt manifesterer sig i det 3-4 årti af livet, på baggrund af progressive neurologiske symptomer (spastisk paraparese i benene, nedsat vibrationsfølsomhed, nedsat lukkemuskelaktivitet) udvikler 2/3 af patienterne -NN. Og endelig, i 10-20% af ALD-tilfælde, er den eneste manifestation af sygdommen HN uden tegn på neurologisk dysfunktion. Mere end halvdelen af ​​kvinder med ALD har nogle neurologiske manifestationer af sygdommen og varierende grader af hypokorticisme, som er forbundet med ujævn og fremherskende inaktivering af X-kromosomet, som ikke har et mutantgen.

Metastatisk binyresygdom

I sig selv er binyrets nederlag ved tumormetastaser ret almindeligt. Således blev det bemærket, at metastaser af brystkræft påvirker binyrerne i 58% af tilfældene, bronchogen lungekræft - i 36-40%, melanomer - i 33% af tilfældene. Samtidig udvikler 1-HH sig meget sjældent i dette tilfælde, da det som angivet kræver ødelæggelse af 90% af cortex i begge binyrerne. Den mest almindelige tumor, hvis metastaser forårsager udviklingen af ​​det kliniske billede af hypokorticisme, er ikke-Hodgkins store celle lymfom, noget mindre ofte er årsagen til sygdommen metastaser af bronchogen lungekræft.

Binyrets nederlag ved hiv-infektion

Subklinisk 1-HH påvises hos 8-12% af patienterne med HIV-infektion. Ofte udvikler det sig som et resultat af beskadigelse af binyrevæv ved en infiltrativ proces med dets efterfølgende ødelæggelse (cytomegalovirusinfektion, svampeinfektioner, Kaposis sarkom, lymfom osv.). Anvendelsen af ​​forskellige medikamenter, der påvirker steroidogenese (ketoconazol, rifampicin, phenytoin) kan også forårsage 1-HH.

Patogenese og kliniske manifestationer af binyrebarkinsufficiens

Primær binyreinsufficiens

I hjertet af 1-HH er en absolut mangel på kortikosteroider. Aldosteronmangel fører til tab af natrium og vand gennem nyrerne og mave-tarmkanalen med udvikling af dehydrering, hypovolæmi, hypotension og progressiv hyperkalæmi. Mangel på cortisol - det vigtigste adaptogene hormon i den menneskelige krop - fører til et fald i resistens over for forskellige endo- og eksogene stressfaktorer, mod hvilke (oftest på baggrund af infektioner) forekommer HN-dekompensation. Af grundlæggende betydning er tabet af en sådan funktion af kortisol som stimulering af glukoneogenese og glykogenolyse i leveren såvel som de tilladende virkninger af kortisol i forhold til skjoldbruskkirtelhormoner og catecholaminer..

Det kliniske billede af 1-HH blev beskrevet fuldt ud af Thomas Addison selv. I denne henseende er der i løbet af de sidste 150 år kun tilføjet mindre tilføjelser til denne beskrivelse..

1-HH manifesterer sig i middelalderen (mellem 20 og 50 år). I øjeblikket er sygdommen signifikant mere almindelig hos kvinder, hvilket er forbundet med overvejelsen af ​​1-HH autoimmun oprindelse. Mænd og kvinder bliver lige så ofte syge af Addisons sygdom med tuberkuløs ætiologi.

Hyperpigmentering af hud og slimhinder er det mest berømte og typiske symptom på 1-HH, som er patogenetisk relateret til det faktum, at der med 1-HH ikke kun er hypersekretion af ACTH, men dets forløber propiomelanocortin, hvorfra der ud over ACTH dannes melanocytstimulerende hormon i overskud. Hyperpigmentering er mest synlig på åbne dele af kroppen (ansigt, arme, nakke), på steder med gnidning (hudfoldninger, steder der gnides med tøj), steder med naturlig ophobning af melanin. Hyperpigmentering af slimhinderne er af grundlæggende betydning (mundhule, tandkød, slimhinde i kinderne på niveauet af tænder, friktionssteder for proteser).

Vægttab er et typisk symptom på HH; den progressive stigning i patientens kropsvægt udelukker praktisk talt diagnosen. Vægttab er normalt signifikant og når op til 5-20 kg.

Generel og muskelsvaghed - ved sygdommens begyndelse kan den udtrykkes moderat (nedsat ydeevne) og når signifikante grader med dekompensation af sygdommen (op til adynami). Psykisk depression er et karakteristisk symptom på 1-HH..

Det kardinale symptom på 1-HH er arteriel hypotension. Alvorlig systolisk og diastolisk hypertension giver i de fleste tilfælde mulighed for at udelukke diagnosen.

En eller anden sværhedsgrad af dyspeptiske lidelser er næsten altid til stede. Ofte er det dårlig appetit og kvalme, tilbagevendende diffus mavesmerter, sjældnere - opkastning, afføring. Et karakteristisk symptom på 1-HH, patogenetisk forbundet med alvorligt natriumtab, er en afhængighed af salt mad. I en række tilfælde observerede vi patienternes brug af rent salt, ikke desto mindre fremlagde mange patienter slet ikke denne klage. Hypoglykæmiske anfald er et sjældent symptom på 1-HH, oftere forekommer de med 2-HH på grund af den ubetydelige sværhedsgrad af andre symptomer. I princippet kan det bemærkes, at ingen af ​​de særskilt anførte symptomer på 1-HH er specifikke for denne sygdom. Kun kombinationen af ​​disse symptomer betyder noget..

I det kliniske billede hos patienter med APS-2 er manifestationer af 1-HH fremherskende. Samtidig kan hyperpigmentering udtrykkes dårligt, især med en kombination af 1-HH og hypothyroidisme. En typisk fejl er fortolkningen af ​​en moderat stigning i niveauet af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) i 1-HH-dekompensationsfasen som primær hypothyroidisme. Denne stigning i TSH-niveauer er forbundet med adenohypophyseal dysfunktion forbundet med hypokorticisme. Testen skal gentages efter at have nået den kliniske og laboratoriekompensation af 1-HH, supplerende med en undersøgelse af niveauet af antithyroid antistoffer og ultralyd af skjoldbruskkirtlen. Typiske tegn på udvikling af 1-HH på baggrund af type 1-diabetes mellitus er et fald i dosis af insulin, der kræves for patienten, og en tendens til hypoglykæmi kombineret på trods af det tilsyneladende mildere forløb af diabetes med vægttab, dyspeptiske lidelser, hypotension.

Sekundær hypokorticisme

Den vigtigste patogenetiske forskel på 2-HH er fraværet af aldosteronmangel. ACTH-mangel fører i dette tilfælde til en mangel på cortisol og androgener, men påvirker ikke produktionen af ​​aldosteron, som praktisk talt er uafhængig af adenohypophyseal påvirkninger, hvis sekretion er reguleret af renin-angiotensin-natrium-kalium-systemet. I denne henseende vil symptomatologien for 2-HH være ret dårlig. Symptomer som arteriel hypotension, dyspeptiske lidelser, afhængighed af salt mad udtrykkes ikke. Den væsentligste kliniske forskel mellem 2-HH er fraværet af hyperpigmentering af hud og slimhinder. Generel svaghed, vægttab, sjældnere hypoglykæmiske episoder kommer frem i det kliniske billede. Letter diagnosen ved tilstedeværelsen af ​​anamnestiske eller kliniske data om hypofysepatologi, operationer på hypofysen, langvarig brug af kortikosteroider.

Akut hypokorticisme

Den mest almindelige årsag til akut hypokorticisme er dekompensering eller akut manifestation af kroniske former for HF, hvis ætiologi blev diskuteret tidligere. Således vil de udtalt symptomer, der er karakteristiske for kronisk HN, næsten altid bestemmes. Mindre almindeligt taler vi om hæmoragisk binyreinfarkt, hvis patogenese er det formidlede intravaskulære koagulationssyndrom under septiske forhold (Waterhouse-Friderichsen syndrom) og forskellige koagulopatier. I patogenesen af ​​akut hypokorticisme er kredsløbssvigt og dehydrering af grundlæggende betydning. Der er tre hovedformer for akut NI.

1. Kardiovaskulær. Fænomenerne kollaps og akut kardiovaskulær svigt dominerer.

2. Mave-tarmkanalen. Dyspeptiske symptomer dominerer: svær opkastning, diarré. Denne form skal adskilles fra fødevarebårne sygdomme..

3. Cerebral form (meningoencephalitisk). Patienter i nedbrydning, ofte i en ondskabsfuld tilstand, udtrykte neurologiske symptomer.

Som regel er der en kombination af alle tre grupper af symptomer af varierende sværhedsgrad.

Diagnosen af ​​akut HF er normalt udelukkende baseret på kliniske fund; en bestemt værdi tildeles identifikationen af ​​en karakteristisk overtrædelse af elektrolytniveauer ved hjælp af ekspresmetoder.

Ikke-specifikke laboratorieforhold

Kronisk 1-HH er kendetegnet ved hyperkaliæmi og, mindre almindeligt, hyponatræmi. Derudover bemærkes ofte normokrom eller hypokrom anæmi, moderat leukopeni, relativ lymfocytose og eosinofili. Disse data er af begrænset relevans i klinisk praksis..

Undersøgelser af hormonniveauer

Den første niveau test i diagnosen HH er bestemmelsen af ​​den daglige udskillelse af frit cortisol i urinen. Undersøgelser som bestemmelse af udskillelsen af ​​17-oxycorticosteroider (17-OCS), 11-oxycorticosteroider (11-OCS) og 17-ketosteroider (17-KS) betragtes som ringe informative og bør hverken anvendes til diagnose af HN eller i klinisk medicin generelt.... (En typisk diagnostisk fejl er undersøgelsen af ​​niveauet for udskillelse af 17-KS til diagnosen hyperandrogenisme i gynækologisk praksis.)

Bestemmelse af niveauet af cortisol i blodet er af begrænset diagnostisk værdi, da det ofte er ved den nedre grænse for normen hos mange patienter med IH. Ikke desto mindre kan et udtalt fald i denne indikator være vigtigt - niveauet af kortisol mindre end 3 μg / dL (83 nmol / L) er absolut diagnostisk for HN.

Med et detaljeret klinisk billede af primær hypokorticisme gør detektion af et signifikant fald i den daglige udskillelse af frit cortisol i urinen det muligt at stille en diagnose og starte behandlingen (fig. 2).

Figur: 2. Skema for laboratoriediagnose af primær hypokorticisme i tilfælde af et detaljeret klinisk billede

Med et slettet klinisk billede af 1-HH såvel som med borderline eller tvivlsomme resultater ved bestemmelse af udskillelsen af ​​cortisol får patienter vist en test med 1-24 ACTH (de første 24 aminosyrer i 39-aminosyremolekylet i ACTH) (fig. 3). En stimuleringstest med en undersøgelse af niveauet af kortisol i blodplasmaet 30 og 60 minutter efter intravenøs administration af 250 mg (25 U) 1-24 ACTH pr. 5 ml saltvand er en klassisk undersøgelse i diagnosen primær hypokorticisme. En stigning i cortisolniveauer på mere end 20 μg / dL (550 nmol / L) udelukker pålideligt HN. For eksempel hos en sund person er den maksimale stimulering af binyrebarken forårsaget af introduktionen af ​​kun 1 μg 1-24 ACTH.

Figur: 3. Laboratoriediagnose af binyrebarkinsufficiens med slettet klinisk billede

I klinisk praksis er det yderst sjældent nødvendigt at differentiere 1-HH og 2-HH ved hjælp af laboratoriemetoder. Til dette kan bestemmelsen af ​​niveauet af ACTH anvendes, som øges ved 1-HH (mere end 100 pg / ml) og nedsættes ved 2-HH. Det skal bemærkes, at bestemmelsen af ​​ACTH-niveau ikke er af uafhængig betydning for diagnosen af ​​HN. Derudover vil 1-HH blive karakteriseret ved en stigning i aktiviteten af ​​renin i blodplasmaet (eller en stigning i niveauet af renin), som er forbundet med udviklingen af ​​aldosteronmangel i 1-HH, som ikke observeres med 2-HH.

Tilgange til laboratoriediagnose af sekundær hypokorticisme er noget forskellige (fig. 4). Med nyudviklet 2-HH, fx umiddelbart efter operation på hypofysen, vil administration af 1-24 ACTH føre til en tilstrækkelig frigivelse af kortisol, da binyrebarken endnu ikke har haft tid til atrofi. Det samme gælder for subklinisk 2-HH, for eksempel med store hypofyseadenomer. I denne situation kan introduktionen af ​​en så stor dosis ACTH, såsom 250 μg, forårsage et tilstrækkeligt svar på den moderat hypotrofiske binyrebark. Således vil testen med 1-24 ACTH kun have en diagnostisk værdi med langvarig og udtalt 2-HH. Generelt er det vigtigste ved diagnosen 2-HH tests med insulinhypoglykæmi og metirapon (metopiron).

Figur: 4. Laboratoriediagnose af sekundær hypokorticisme

I testen med insulinhypoglykæmi indgives kortvirkende insulin intravenøst ​​i en dosis på 0,1–0,15 U / kg. Testen vil være af diagnostisk værdi, hvis patienten har et fald i blodsukker mindre end 2,2 mmol / l, og der udvikles hypoglykæmiske symptomer. Hvis niveauet af blodkortisol på denne baggrund overstiger 20 μg / dL (550 nmol / L), kan vi tale om den normale funktion af HPA og fraværet af både 2-HH og 1-HH. Testen er kontraindiceret hos patienter med svær hjerte- og andre patologier, arytmier, epilepsi.

Metyrapon (metopyron) -testen undersøger tilstedeværelsen af ​​funktionelle reserver af ACTH i hypofysen. Metirapon blokerer binyreenzymet 11 b-hydroxylase, der omdanner 11-deoxycortisol til cortisol. Normalt, når man tager metyrapon, vil blokaden af ​​cortisolproduktion føre til stimulering af sekretionen af ​​ACTH, hvilket igen aktiverer steroidogenese proximalt for enzymblokken og vil føre til akkumulering af overskydende 11-deoxycortisol. Lægemidlet i en dosis på 30 mg / kg drikkes af patienten på én gang om natten kl. 24.00. Den næste morgen kl. 8 trækkes blod for at bestemme indholdet af cortisol og 11-deoxycortisol. Den normale funktion af HPA reflekteres af niveauet af 11-deoxycortisol mere end 7 μg / dL (200 nmol / L). HN diagnosticeres, hvis 11-deoxycortisol ikke når 7 μg / dL, og cortisolniveauerne er lave (mindre end 5 μg / dL (138 nmol / L)). Sidstnævnte indikerer en tilstrækkelig blokade af 11 b-hydroxylase. Som i testen med insulinhypoglykæmi er der i testen med metirapon normalt en stigning i niveauet af ACTH i blodplasmaet på mere end 150 pg / ml.

Etiologisk diagnose

Efter laboratoriebekræftelse af tilstedeværelsen af ​​HH hos patienten er det næste trin at finde ud af årsagen. I klinisk praksis er det efter optimering af diagnosen 1-HH mest optimalt straks at udelukke dets tuberkuløse ætiologi. Til dette formål udføres en røntgenbillede af brystet, en undersøgelse af en phthisiatrician. I mangel af data om den tuberkuløse proces (og dette er den mest almindelige situation) etableres en diagnose af formodentlig idiopatisk (autoimmun) Addisons sygdom. Et stærkt argument til fordel for denne diagnose vil være tilstedeværelsen af ​​samtidige autoimmune endokrinopatier hos patienten, dvs. faktisk APS. Det skal bemærkes, at en kombination af gamle tuberkuløse ændringer i lungerne og 1-HH autoimmun oprindelse hos en patient er meget mulig. Sådanne tilfælde er gentagne gange beskrevet i litteraturen og er blevet observeret af os..

En undersøgelse, der let kunne løse dette diagnostiske problem, er bestemmelsen af ​​cirkulerende antistoffer mod 21-hydroxylase (P450c21). Disse antistoffer er en meget følsom og specifik markør for 1-HH autoimmun genese. I vores undersøgelse blev disse antistoffer således påvist i 83-90% af tilfældene med idiopatisk 1-HH, som varede i op til 15 år og blev ikke påvist hos nogen patient med binyretuberkulose. Desværre har denne undersøgelse ikke modtaget bred klinisk anvendelse på dette tidspunkt..

Traditionelt spiller instrumentalmetoder, der tillader visualisering af binyrerne (røntgenundersøgelse, computertomografi) i den etiologiske diagnose af 1-HH en lille rolle. Ikke desto mindre rapporterer et antal forfattere, at der i de fleste tilfælde af binyretuberkulose er en stigning i organer ifølge computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), og i nogle relativt sjældne tilfælde kan forkalkninger påvises. Disse metoder er af største betydning i den etiologiske diagnose af 2-HH.

Laboratoriemarkøren for ALD er et højt niveau af ANC. Denne undersøgelse er især indiceret, når 1-HH kombineres med forskellige former for neurologiske symptomer (især med perifer neuropati). Til diagnosen ALD er elektromyografi såvel som CT og MR i hjernen af ​​en vis betydning..

Substitutionsterapi for akut hypokorticisme og svær dekompensation af kronisk hypokorticisme

1. Uden at vente på resultaterne af laboratorieundersøgelser (hvis det er muligt, foreløbig blodprøveudtagning for at bestemme niveauet af cortisol, ACTH, kalium, rutinemæssige hæmatologiske og biokemiske analyser), så hurtigt som muligt, begynde intravenøs administration af 2-3 liter saltvand (med en hastighed på 500 ml / time; i kollaptoid tilstand, jet), muligvis i kombination med en 5-10% glucoseopløsning. Den første dag injiceres mindst 4 liter væske. Introduktionen af ​​kaliumholdige og hypotone opløsninger såvel som diuretika er kontraindiceret.

2. 100 mg hydrocortison intravenøst ​​straks, derefter hver 6. time i 1 dag. Som et alternativ (på leveringstidspunktet til klinikken) - 4 mg dexamethason intravenøst ​​(eller en ækvivalent dosis prednisolon - 40 mg) efterfulgt af en overgang til hydrocortisonbehandling. Parallelt - symptomatisk terapi, ofte antibiotikabehandling af infektiøse processer, der forårsagede dekompensation af sygdommen.

3. På dag 2–3 reduceres dosis af hydrokortison med positiv dynamik til 150-200 mg / dag (med stabil hæmodynamik administreres den intramuskulært). Administration af mineralokortikoid er ikke påkrævet, før den daglige dosis hydrocortison når mindre end 100 mg / dag.

Med moderat dekompensation såvel som nydiagnosticeret sygdom begynder terapi som regel med intramuskulær administration af 100-150 mg hydrocortison om dagen (for eksempel 75 mg om morgenen, 50 mg ved frokosttid og yderligere 25 mg om aftenen). Efter et par dage reduceres dosen af ​​lægemidlet og skiftes til vedligeholdelseserstatningsterapi med kortikosteroider i tabletter. Det skal bemærkes, at den udtalt positive effekt af kortikosteroidbehandling er af stor diagnostisk værdi. I nærvær af NI bemærker patienter bogstaveligt talt den 1-3. Dag en mærkbar forbedring af trivsel.

Erstatningsterapi ved kronisk hypokorticisme

Erstatningsterapi 1-NN indebærer obligatorisk kombineret recept på gluko- og mineralokortikoidlægemidler. En almindelig fejl er behandling af Addisons sygdom med glukokortikoid monoterapi. Med 2-HN er der ingen mineralokortikoidmangel, og der er ikke behov for at ordinere mineralokortikoider (9α-fluorkortisol), undtagen i de tilfælde, hvor patienten har svær arteriel hypotension..

Mineralokortikoid erstatningsterapi

Moderne 1-HH mineralokortikoid erstatningsterapi involverer kun anvendelse af et lægemiddel - fludrocortison. Lægemidlet deoxycorticosteronacetat har utilstrækkelig mineralokortikoid aktivitet, inaktiveres under den første passage gennem leveren; det bruges ikke i øjeblikket, det er afbrudt.

Fludrocortison ordineres 1 gang dagligt i en dosis på 0,05-0,1 mg (normalt dagligt om morgenen). I klinisk praksis anbefales følgende kriterier for tilstrækkelighed med fludrocortisonbehandling:

  • normale plasmakalium- og natriumniveauer
  • normal eller moderat forhøjet plasmareninaktivitet;
  • normalt (behageligt) blodtryk
  • manglende hævelse, væskeretention (tegn på overdosering).

Glukokortikoid erstatningsterapi

I lægens arsenal er der et stort antal glukokortikoider, der potentielt kan bruges til erstatningsterapi af HN.

Det mest anvendte lægemiddel til HH-erstatningsterapi i verden er tabletteret hydrokortison efterfulgt af det meget mindre hyppigt anvendte kortisonacetat. I Rusland er tabletteret hydrokortison praktisk talt ikke blevet brugt hidtil, og de fleste patienter får syntetiske glukokortikoider, mindre ofte kortisonacetat. En negativ egenskab ved syntetiske lægemidler er deres relativt snævre terapeutiske interval. Med ekstrem forsigtighed skal langtidsvirkende lægemidler (dexamethason) ordineres med en høj forekomst af overdosering. Det valgte lægemiddel hos børn og unge er nøjagtigt hydrokortison, da der på baggrund af terapi med syntetiske lægemidler har en række undersøgelser afsløret væksthæmning hos børn med HF. I denne henseende kan man ved anvendelse af syntetiske glukokortikoider antage en højere forekomst af osteopeni-syndrom end ved hydrokortisonbehandling..

Glukokortikoid erstatningsterapi:
1. med brug af kortvirkende stoffer:
A. To-gangs regime: hydrocortison - 20 mg om morgenen og 10 mg om eftermiddagen (eller henholdsvis cortisonacetat 25 og 12,5 mg).
B. Tre-gangs regime: hydrokortison - 15-20 mg om morgenen, 5-10 mg om eftermiddagen, 5 mg om aftenen (eller henholdsvis cortisonacetat 25, 12,5, 6,25 mg).
2. med brug af lægemidler med gennemsnitlig virkningstid: prednisolon - 5 mg om morgenen og 2,5 mg om eftermiddagen (meget sjældnere methylprednisolon - henholdsvis 4 og 2 mg).
3. med brug af langtidsvirkende stoffer:
dexamethason - 0,5 mg en gang dagligt (sent om aftenen eller om morgenen).
4. Alle mulige kombinationer af de anførte glukokortikoider.

På den anden side med terapi med hydrokortison og cortisonacetat skabes visse vanskeligheder af lægemidlets relativt korte virkningsperiode. Med det klassiske to gange indtag af disse lægemidler er patienternes klager over svaghed om aftenen og tidligt om morgenen, inden de tager hydrokortison, ganske typiske..

Følgende kriterier for tilstrækkeligheden af ​​glukokortikoidkomponenten i HN-erstatningsterapi kan skelnes mellem:

• minimalt udtrykte klager over svaghed og dårlig præstation;

• mangel på udtalt hyperpigmentering af huden og dens gradvise regression;

• opretholdelse af en normal kropsvægt, ingen klager over konstant sult og tegn på overdosering (fedme, cushingoidization, osteopeni, osteoporose).

Der er i øjeblikket ingen pålidelige objektive (laboratorie-) kriterier for tilstrækkeligheden af ​​HN-glukokortikoid-erstatningsterapi, og udvælgelsen af ​​terapi er næsten udelukkende baseret på data fra det kliniske billede og lægens erfaring..

Principper for APS og ALD-behandling

APS-behandling består af erstatningsterapi for insufficiens i de berørte endokrine kirtler. Det skal huskes, at når hypothyroidisme og HH kombineres, ordineres L-thyroxinbehandling kun efter HH-kompensation. Ved udskiftningsterapi med en kombination af hypoparathyroidisme og 1-HH skal man huske på, at normalt cortisol og D-vitamin har direkte modsatte virkninger på tarmens calciumabsorption. Således med en mangel på kortisol er der en øget risiko for en overdosis af vitamin D. På den anden side kan administration af store doser af kortikosteroider, selv med dekompensation af 1-HH, kombineret med hypoparathyroidisme, fremkalde alvorlig hypokalcæmi..

I øjeblikket er der ingen metoder til behandling og forebyggelse af ALD, der har bevist deres effektivitet. Til behandling tilbydes diæt, immunsuppressiv terapi, knoglemarvstransplantation, genterapi.

Et lovende behandlingsområde for HN er tilføjelsen til den standardbeskrevne terapi af lægemidler af det primære binyre androgen dehydroepiandrosteron..

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratoriediagnose af binyrebarkinsufficiens. // Problemer endokrinol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologiske aspekter af primær kronisk binyreinsufficiens. // Problemer endokrinol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiologisk og klinisk struktur af primær kronisk binyreinsufficiens: en retrospektiv analyse af 426 tilfælde. // Problemer endokrinol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmune polyglandulære syndromer. // Problemer endokrinol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Moderne tilgang til kortikosteroid erstatningsterapi. // Curr. Valgmuligheder inden for endokrinol og diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Dosisresponsaspekter i den kliniske vurdering af hypothalamo-hypofyse-binyreaksen og lavdosis adrenocorticotropin-testen. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Top