Vigtigste // Hypofysen
Udførelsesperiode: op til 1 c.d. 3-5 timer ** Bestil med det samme Som en del af komplekset er billigere Den angivne periode inkluderer ikke dagen for indtagelse af biomaterialet
Serum Calcitonin
Calcitonin er et skjoldbruskkirtelhormon syntetiseret i parafollikulære celler, en af de vigtigste regulatorer for calcium-fosfor metabolisme.
Calcitonin, thyrocalcitonin, thyrocalcitonin, TCT.
Calcitonin, humant calcitonin, thyrocalcitonin, Ct.
Fast fase kemiluminescerende enzymimmunoanalyse ("sandwich" -metode).
Påvisningsområde: 0,5 - 200000 pg / ml.
PG / ml (pikogram pr. Milliliter).
Hvilket biomateriale kan bruges til forskning?
Sådan forbereder du dig korrekt til studiet?
- Spis ikke i 12 timer før undersøgelsen.
- Stop med at tage p-piller en måned før undersøgelsen.
- Fjern fysisk og følelsesmæssig stress dagen før undersøgelsen.
- Ryg ikke i 3 timer før undersøgelsen.
Generel information om undersøgelsen
Calcitonin er et skjoldbruskkirtelhormon dannet i parafollikulære celler (C-celler), en af de vigtigste regulatorer af calcium-fosfor metabolisme.
Dannelsen af calcitonin afhænger direkte af niveauet af calcium i blodet: når det stiger, øges koncentrationen af calcitonin, og når det falder, falder det. En gang i blodet forsvinder calcitonin hurtigt fra det; dets halveringstid varierer ifølge forskellige kilder fra 2 til 15 minutter. På osteocytter (knogleceller) er der specielle receptorer, der påvirker calcitonin, der øger strømmen af calcium fra blodet til knoglen, hvilket hæmmer resorption (ødelæggelse, fald i mineraltæthed) af knoglen. Således er calcitonins virkning rettet mod at sænke calciumniveauet i blodet og hæmme knogledemineralisering..
Calcitonin er en direkte antagonist af parathyroideahormon (PTH), et hormon fra parathyroidea kirtler. Virkningen af PTH er direkte modsat thyrocalcitonins, skønt den også er reguleret af koncentrationen af calcium i blodet. Det fjerner calcium fra knoglerne for at opretholde den korrekte koncentration i blodet. Calcitonin og PTH i en sund person, der interagerer med hinanden, er i afbalancerede mængder for den normale regulering af calcium-fosformetabolisme, som hovedsagelig er ansvarlig for knogletæthed. D-vitamin spiller en vigtig rolle i reguleringen af PTH-calcitonin-bindingen3. Således anbefales måling af niveauet af calcitonin primært i strid med calcium-fosformetabolisme forårsaget af primær osteoporose. Det skal huskes, at calcitoninniveauer skal vurderes sammen med andre markører for knoglemodellering..
I sekundær osteoporose (som førte til hyperkortisolisme, hypogonadisme, thyrotoksikose, hyperparatyreoidisme) falder niveauet af calcitonin ikke.
Calcitonin-testen er yderst vigtig for diagnosen medullær skjoldbruskkirtelkræft, herunder påvisning af multipelt endokrin neoplasi syndrom (MEN-IIa, Sipple's sygdom), som kan manifestere sig som medullær cancer, binyremedulær tumor (feochromocytoma) eller parathyroidea hyperplasi og hyperparathyroidisme og hyperparatyreoidisme.
En stigning i koncentrationen af calcitonin i blodserumet under testen med pentagastrin er det vigtigste diagnostiske kriterium for tilstedeværelsen af medullært skjoldbruskkirtelcancer, ifølge resultaterne af undersøgelsen vurderes sygdomsstadiet og tumorens størrelse. Efter administration af pentagastrin øges niveauet af calcitonin hos næsten alle patienter med medullær skjoldbruskkirtelkræft. Hvis det allerede var øget, vil det under testen med pentagastrin stige med 10-20 gange. Når niveauet af calcitonin er ved normens nedre grænser eller slet ikke bestemmes, og efter stimulering med pentagastrin øges det markant, men går ikke ud over det normale interval, mistænkes et tidligt stadium af medullær kræft eller hyperplasi af skjoldbruskkirtel C-celler. Hos nogle patienter bør intravenøs calciumtilskud anvendes som stimulering, da tumorer muligvis ikke reagerer på pentagastrin.
En calcitonintest ordineres efter kirurgisk behandling af medullært skjoldbruskkirtelcancer for at vurdere resultaterne af operationen. Det anbefales især at tage det i den sene postoperative periode for at overvåge, om medullært carcinom er metastaseret, og om der er en gentagelse af tumoren..
Da udskillelsen af calcitonin kan påvirkes af enzymer i mave-tarmkanalen (pepsin), glukagon produceret af bugspytkirtlen, sygdomme i disse organer (pancreatitis, akut cholecystit, levercirrose) kan indirekte påvirke syntesen af calcitonin.
Hvad forskningen bruges til?
- Til diagnose af medullær skjoldbruskkirtelkræft.
- At detektere multiple endokrine neoplasi syndrom (MEN-IIa, Sipples sygdom), som kan manifestere sig som medullær cancer, binyremedulær tumor (feochromocytoma) eller parathyroidea hyperplasi og hyperparathyroidisme.
- For at finde ud af om der er metastase af medullær skjoldbruskkirtelkræft.
- Til indirekte estimering af størrelsen af medullært carcinom.
- At evaluere resultatet af operation for at fjerne medullær skjoldbruskkirtelkræft.
- Til diagnose af primær osteoporose.
- Til diagnose af hyper- og hypoparathyroidisme.
Når undersøgelsen er planlagt?
- Hvis du har mistanke om medullært karcinom (med nodulære formationer af skjoldbruskkirtlen, en stigning i dens størrelse, en stigning i regionale lymfeknuder).
- Med diagnosticeret feokromocytom, hyperparathyroidisme for at udelukke multipelt endokrin neoplasi syndrom (MEN IIa).
- Før og efter operation for at fjerne medullært karcinom.
- Hvis nogen af patientens pårørende havde medullær kræft.
- Til symptomer på knogleskørhed (knoglesmerter, knogledeformation og multiple frakturer) til en omfattende vurdering af lidelser i calciummetabolisme.
- Med krænkelser af calcium-fosformetabolisme (med hyper-, hypoparathyroidism).
Hvad resultaterne betyder?
Etage
Referenceværdier
Årsager til øgede serumcalcitoninniveauer:
- medullær kræft i skjoldbruskkirtlen,
- C-celle hyperplasi,
- nogle tilfælde af lunge, bryst, bugspytkirtel, prostatacancer,
- Zollinger-Ellison syndrom,
- perniciøs anæmi,
- Nyresvigt,
- hyperparathyroidisme,
- alkoholisk skrumpelever,
- pancreatitis,
- nogle typer godartede tumorer,
- brug af østrogener,
- brug af testosteronpræparater,
- thyroiditis,
- Pagets sygdom,
- graviditet (tredje trimester),
- intravenøs calciumtilskud.
Årsager til et fald i serumcalcitoninniveauer:
- primær osteoporose,
- hypoparathyroidisme (inklusive pseudohypoparathyroidism),
- manglende syntese af calcitriol i nyrerne,
- thyroidektomi.
Hvad kan påvirke resultatet?
- Intens fysisk aktivitet.
- Intravenøs calciumtilskud.
- Hyperinsulinæmi på grund af højt kulhydratindtag.
- For stort alkoholforbrug før testen.
- Behandling med lægemidler af kvindelige kønshormoner (hormonbehandling med østrogen).
Hvem bestiller undersøgelsen?
Endokrinolog, onkolog, terapeut, kirurg, praktiserende læge, børnelæge.
Hvorfor udføres en blodprøve for calcitonin?
Hvad er Calcitonin?
Calcitonin er det eneste skjoldbruskkirtelhormon, der ikke er forbundet med jodmetabolisme i kroppen. Det dannes i kirtelceller af "C" -type, men i små mængder kan det syntetiseres af celler fra andre organer, for eksempel lunger. Produktionen af hormonet begynder på scenen i de sidste uger af den embryonale udvikling, men i de første måneder af et barns liv på grund af umodenhed af både kirtlen og mekanismerne for arbejde med biologiske molekyler er dens aktivitet lav. Toppen af calcitonin arbejde er 10-40 år, hvorefter dets niveau i kroppen falder.
På trods af at der er receptorer til calcitoninmolekyler på knogleceller, osteoklaster, blodlegemer, monocytter, i nyrerne, hjernevæv, placenta, gonader, lunger, tarm og lever, er hormonets hovedformål fra alle disse organer knogler og nyrer. Formålet med calcitonin er at opretholde en normal calciumkoncentration i blodet, mens niveauet af hormonsekretion moduleres af serumkalciumkoncentration: en stigning i calcium fører til en stigning i calcitoninniveauer.
Deltagelse af calcitonin i metaboliske processer
- Regulering af mængden af calcium i blodbanen. Hormonet reducerer absorptionen af calcium fra mad i tarmen og dets reabsorption samt fosfater og natrium i nyrerne. Serumkalcium bliver således mindre.
- Regulering af knoglestruktur og mineralisering. Med en stigning i koncentrationen af calcium i blodserumet hæmmer calcitonin aktiviteten af osteoklaster i knoglevævet. Disse celler ødelægger knogletrabeculae, og calcium fra det delte væv kommer ind i blodbanen. Deres antagonister, osteoblaster, tværtimod aktiveres af calcitonin, deres aktivitet er rettet mod syntesen af knoglematrixen, hvorefter de er indhyllet i den og modnes. Således bevares calcium i knoglerne, og takket være osteoblaster bliver de stærkere..
- Nedsat udskillelse af saltsyre i maven.
- Reduktion af vævsødem og betændelse blev bemærket ved anvendelse af calcitoninpræparater.
Det menes, at kvinder har en afhængighed af hormonniveauet af henholdsvis østrogenmængden i overgangsalderen, og hormonsekretionen reduceres markant, hvilket fører til osteoporose - et fald i funktionelle knogletrabekula pr. Skørhed i knogler, udseendet af deres revner og brud, selv med en lille belastning - det vigtigste symptom på osteoporose.
Hos mænd forekommer osteoporose 1,5-2 gange sjældnere end hos kvinder, og niveauet af calcitonin, selv i alderdommen, forbliver på et ret højt niveau..
Calcitonin blodniveauer
Normindikatorer afhænger af en række faktorer.
Analyseresultaterne afhænger af metoden og typerne af antisera, som laboratoriet bruger til diagnose, dette skyldes, at calcitoninmolekylerne er heterogene, og nogle metoder kan ikke altid bestemme den fulde mængde hormon i blodet..
Tabellen nedenfor viser hormonnormerne ved anvendelse af det enzymbundne immunosorbentassay (ELISA).
| Mænd | 0,7-8,4 pg / ml |
| Kvinder | 0,7-5,0 pg / ml |
| Børn under 15 år | op til 45 pg / ml |
I øjeblikket antages det, at den immunokemiluminescerende metode giver mere nøjagtige resultater end ELISA, men denne undersøgelse er dyrere og bruges normalt kun i privat praksis. Nedenfor er standarderne for den immunokemiluminescerende metode:
| Mænd | 0-1,95 mg / ml |
| Kvinder | 0-1,46 mg / ml |
Årsager til afvigelser fra normale værdier
Lungesygdom kan påvirke calcitoninniveauet
Øgede hormonniveauer:
- Medullær skjoldbruskkirtelkræft er den mest almindelige proces, der kan identificeres ved en markant stigning i calcitoninkoncentration. På samme tid gennemgår organets C-celler ondartet transformation og begynder en overdreven syntese af hormonet. I dette tilfælde kan dets koncentration være mere end 100 pg / ml. Undersøgelsen af hormonets niveau kan også bruges som en screeningsmetode for pårørende til en patient med medullær skjoldbruskkirtelkræft, da denne sygdoms familiære natur nu er bevist.
- Ondartede tumorer i andre organer: kræft i lungerne, bugspytkirtlen, celler i det neuroendokrine og APUD-system, feokromocytom.
- Blodkræft - leukæmi og andre myeloproliferative processer.
- Godartede lungetumorer.
- Godartet tumor eller hyperplastisk proces i skjoldbruskkirtlen.
- Zollinger-Ellison syndrom: En gastrinproducerende neoplasma i bugspytkirtlen.
- Kroniske inflammatoriske processer i væv i kirtlerne: pancreatitis, thyroiditis.
- Leverpatologi: oftere alkoholisk skrumpelever.
- Kronisk nyresygdom, der fører til nyresvigt og manglende evne til at fjerne calcium og selve hormonet fra kroppen. Uræmisk syndrom.
- Perniciøs anæmi: en ondartet variant af B12-mangelfuld megaloblastisk anæmi.
- Graviditet.
- Få intravenøst calciumtilskud, tage østrogenmedicin.
Et fald i hormonniveauet indikerer normalt ikke patologi. Det kan for eksempel være midlertidigt efter anstrengende fysisk aktivitet, herunder sport. Et fald i hormonet hos kvinder af fysiologiske årsager hos postmenopausale kvinder betragtes heller ikke som en patologi, men det anbefales at starte behandling med hormonudskiftning med et passende lægemiddel, da dette signifikant reducerer risikoen for osteoporose.
Indikationer for undersøgelsen
Calcitonin test bruges i endokrinologi
- Mistanke om en tumor i skjoldbruskkirtlen. Hovedsageligt til diagnose af medullært skjoldbruskkirtelcancer.
- Screening for pårørende til en patient med medullær skjoldbruskkirtelkræft.
- Evaluering af effektiviteten af radikal fjernelse af tumoren og muligheden for gentagelse.
- Identifikation af hormonmangel hos postmenopausale kvinder med osteoporose.
Testforberedelse
Calcitonin-præparater skal annulleres dagen før
Anbefalinger til denne undersøgelse er fælles for mange analyser..
- 3-4 dage før analysen anbefales det at udelukke fysisk og mental stress, normalisere søvnmønstre, reducere mængden af fede, stegte, søde fødevarer i kosten og udelukke alkohol. Middag natten før testen skal være let.
- Analysen udføres om morgenen på tom mave: natten fastende skal være mindst 8 og ikke mere end 14 timer. Det er tilladt at drikke ikke-kulsyreholdigt vand inden analyse, men ikke mere end 1-2 glas. Rygning om morgenen før undersøgelsen anbefales ikke.
- Det er bedre at ankomme til hospitalet på forhånd for at tilbringe mindst 30 minutter i hvile før proceduren.
- Blod til analyse tages fra venerne i albuen, så huden i dette område bør ikke være irriteret eller beskadiget.
- Hvis patienten tager calcitoninpræparater, er det fornuftigt at annullere dem 10-14 dage før analysen for at opnå et mere nøjagtigt resultat. Beslutningen om at annullere kan dog kun træffes af den behandlende læge..
Afkodning af resultaterne
Lægen afkoder resultaterne.
Dechifrering og fortolkning af resultaterne af analysen udføres af den læge, der henviste patienten. Oftere er det en endokrinolog eller onkolog, sjældnere en terapeut.
Efter at have modtaget analysen kan lægen korrelere resultatet med de laboratoriestandarder, der er angivet i formularen, og tage hensyn til den konklusion, som laboratoriet giver i denne sag. Det er dog også nødvendigt at sammenligne resultatet af hormontesten med det kliniske billede af sygdommen, andre analyser og undersøgelser, for eksempel en biokemisk blodprøve, resultaterne af ultralyd og MR i skjoldbruskkirtlen osv. Først efter en omfattende undersøgelse af patienten giver den behandlende læge en endelig udtalelse og begynder behandlingen.
Korrektion af afvigelser fra normen
Udryddelse af årsagen fører til normalisering af indikatoren
Metoden til at korrigere niveauet af calcitonin og samtidig øge niveauet er at udrydde årsagen til denne tilstand. Hvis en patient har en tumor, er en onkolog involveret i hans behandling, og metoder til radikal fjernelse af tumoren (kirurgisk resektion af skjoldbruskkirtlen), strålebehandling og kemoterapi kan anvendes. Ofte anvendes flere metoder samtidigt eller sekventielt for at opnå et godt resultat..
Af andre årsager til væksten af hormonet i blodet kan læger med andre specialiteter være involveret. For eksempel en gastroenterolog eller hepatolog i tilfælde af levercirrhose, en urolog - i tilfælde af nyresygdom, en hæmatolog - i tilfælde af svær anæmi.
Nedsat calcitonin er årsagen til osteoporose i overgangsalderen
Et fald i hormonniveauet, især hos postmenopausale kvinder, der har tendens til hyppige knoglebrud, kræver en anden tilgang: hormonudskiftningsterapi, vitamin D og calciumpræparater ordineres. Konsultation af både en endokrinolog og en gynækolog, densitometri (en metode til måling af knogletæthed) er påkrævet mindst en gang om året. Calcitonin kan gives i form af tabletter, injektioner, sprayer, calcium med D-vitamin bruges oftere i form af tabletter.
Hvad viser en blodprøve for calcitonin?
Når calcitonin er forhøjet
Enhver let stigning i calcitoninindholdet er en alvorlig årsag til en grundig undersøgelse af patienten af specialister med erfaring i diagnose og behandling af C-cellekarcinom..
Det antages, at sandsynligheden for medullær cancer ved en koncentration af calcitonin over 100 pg / ml nærmer sig 100%. Der er en direkte sammenhæng mellem stigningen i dette hormon og kræftstadiet såvel som tilstedeværelsen eller fraværet af fjerne metastaser.
Hvis en finnålsbiopsi viser, at skjoldbruskkirtlen er godartede, men hormonniveauet er forhøjet, har den anden test en fordel, da sandsynligheden for, at testresultaterne er forkerte, er meget lille. I tilfælde af et betydeligt overskud af den øvre grænse for normen (mere end 100 pg / ml) fjernes patienten fuldstændigt fra skjoldbruskkirtlen og alle nærliggende lymfeknuder for at udelukke tilstedeværelsen af regionale metastaser. Derfor er bestemmelsen af calcitonin en meget seriøs analyse, og dens resultater skal være så nøjagtige som muligt..
Det skal bemærkes, at en arvelig disposition bidrager til forekomsten af medullær kræft. I næsten 50% af tilfældene hos børn med C-cellekarcinom bliver børn også syge. Nogle gange er det nødvendigt at fjerne skjoldbruskkirtlen hos børn i alderen 5-7 år og endnu yngre for at forhindre væksten af ondartede celler. I sådanne tilfælde indikerer selv den mindste stigning i calcitonin, at lægen gør alt rigtigt..
Der er vanskelige situationer, hvor niveauet af hormonet overstiger normen lidt, det vil sige under 100 pg / ml, men over den øvre grænse for normale værdier. Et sådant resultat kan indikere både en meget lille tumor og dens fravær. Under alle omstændigheder er et øget niveau af hormonet nødvendigt at kontakte et specialiseret endokrinologisk center for yderligere forskning.
Disse kan omfatte:
Finnålpunktering af knuden med histologisk analyse af tumoren og bestemmelse af calcitonin i skylningen fra nålen;
Stimuleret test med undersøgelse af calcitonin i blodet efter administration af calciumgluconat.
Oplysningerne beskrevet ovenfor giver os mulighed for at udlede følgende bestemmelser:
Calcitonin, en tumormarkør, der bruges til at diagnosticere medullær cancer;
Der skal tages en blodprøve for hormonet calcitonin hos alle patienter med skjoldbruskkirtlen;
Analysen skal tages i et specialiseret laboratorium, der forsker i en tredje generation af kemiluminescensanalysator;
Enhver stigning i niveauet af calcitonin i blodet bør være en grund til at kontakte et specialiseret endokrinologicenter.
Uddannelse: Diplom fra det russiske statsmedicinske universitet opkaldt efter NI Pirogov med en grad i generel medicin (2004). Bopæl ved Moskva State University of Medicine and Dentistry, eksamensbevis i endokrinologi (2006).
Ordninger til at tage medicinske urter mod kvindelige sygdomme (det grundlæggende i urtemedicin)
7 fejl, som tonometeret overvurderer trykaflæsningerne på
Forløbet af calcitonintesten og reglerne for forberedelse til det
For at bestemme koncentrationen af calcitonin i blodet tages en blodprøve. Processen ser sådan ud og inkluderer følgende faser:
- Når venepunktur er udført, placeres materialet i et sterilt tomt rør. Tilstedeværelsen af en specialgel i reagensglas er også mulig..
- Prøven sendes til kulde, men materialet må ikke fryse. I en bærbar termisk beholder overføres blod til laboratoriet.
- I laboratoriet centrifugeres helblodet og serumet adskilles.
- Det resulterende materiale analyseres ved hjælp af bestemt udstyr og reagenser. Resultaterne af reaktionen er skitseret og transmitteret til patienten til yderligere fortrolighed og transmission til den behandlende læge.
Behovet for at bestå en hormonel test betyder streng overholdelse af medicinske anbefalinger til forberedelse til den.
De vigtigste forberedelsespunkter, der giver dig mulighed for at få de sande indikatorer for koncentrationen af blodenzymet er som følger:
- En prøve af materiale til calcitonin tages på tom mave. Det sidste måltid kan tages natten før, men ikke mindre end 8 timer før den faktiske prøve. Et interval på 8-12 timer betragtes som ideelt. Fastetiden må ikke overstige 14 timer.
- Hvis det er nødvendigt at tage en calcitonin-test, skal patienten afstå fra at drikke alkoholholdige drikkevarer - intervallet mellem det sidste alkoholforbrug og testen er mindst 24 timer.
- En time før begivenheden er det nødvendigt at holde op med at ryge.
- Det tilrådes at afstå fra seksuel kontakt og aktiv fysisk aktivitet 2 dage før testen.
- Inden prøvetagningen er det nødvendigt at undgå stressede situationer og nervøs overbelastning.
Hvad angår lægen er lægen forpligtet til at føre en forklarende samtale med patienten, der består af følgende punkter:
- Lægen skal forklare behovet for at bestå en bestemt test, beskrive risikoen for at nægte at bestå den og også forklare forskellen mellem de metoder, der anvendes i laboratorier, og hvad er deres virkning på det endelige resultat af analysen.
- Lægen informerer patienten om nogle af hovedpunkterne i proceduren, såsom at tage materiale fra venen, hvem der skal udføre proceduren, og hvornår proceduren skal finde sted.
- Specialisten informerer patienten om, hvad venepunktur er, og beskriver også dens vigtigste faser - anvendelse af en turniquet, punktering, fornemmelser fra en tourniquet og venepunktion.
- Rapporter, at testresultaterne ikke vil være klar med det samme, men kun efter 1-7 dage fra det øjeblik materialet blev taget til analyse. De gennemsnitlige omkostninger ved forskning i Moskva er omkring 1000 rubler.
Når patienten får svar i hænderne, skal han besøge den behandlende læge, der overvejer de opnåede værdier og på baggrund af deres resultater vil være i stand til at foreslå, etablere eller bekræfte diagnosen.
Hormonrate
Niveauet af calcitonin hos voksne i blodet afhænger af køn, alder, metoder i et givet laboratorium. Der er to typer bestemmelse af niveauet af thyrocalcitonin: ELISA og IHLA (enzymimmunanalyse og immunokemiluminescerende). Deres forskningsindikatorer er forskellige.
ELISA er mere almindelig. For eksempel er calcitonins hastighed for ELISA som følger:
- hos voksne kvinder i fertil alder - 0,07-12,97 pg / ml (picogram er en billiontedel af et gram);
- voksne mænd - 0,68-32,26 pg / ml;
- børn - op til 79 pg / ml.
Med IHLA - calcitoninhormon (skjoldbruskkirtelhormon) hos kvinder og piger - overstiger ikke 0-1,46 pmol / l; for voksne mænd og drenge - højst 2.46 pmol / l. Alle disse data indsamles til laboratorieteknikeres arbejde i specielle tabeller.
Calcitonin til kvinder: Normen er forskellig, da den ikke har nogen nedre grænse. Selvom blodserumet indeholder nul niveauer af hormonet, betragtes dette som normen. En stigning er en stigning i antallet over normens øvre grænse.
Normtabellen viser, at der ikke er nogen forskel mellem piger og drenge. Det højeste niveau af calcitonin (fysiologisk) blev observeret hos spædbørn i de første 7 dage af deres liv: 70-348 pg / ml; dette skyldes modermælk, når Ca overføres fra moderen.
Calcitoninniveauet falder med alderen, især i overgangsalderen hos kvinder. Calcitonin kan midlertidigt vokse under graviditet. Hvorfor? Fordi under graviditeten ændres hormonernes baggrund fuldstændigt i kroppen, og de generelle standarder er ugyldige her. Calcitonin i blodet bliver særlig højt før fødslen. Høje tal opretholdes også med GV.
Calcitonin øges under hormonbehandling med østrogenindhold. Efter behandling i blodet vender calcitonin spontant tilbage til det normale. En anden grund til stigningen er at drikke alkohol og intravenøs Ca-administration. Calcitoninniveauer testes separat fra andre skjoldbruskkirtelhormoner i specialiserede diagnostiske centre.
Hormonets struktur og funktion
Calcitonin (hormon calcitonin) - hvad er det? Det er et peptidhormon sammensat af 32 aminosyreenheder. Otte kilder (fra dyr) til calcitonin er blevet identificeret, men 3 har modtaget og anvendes medicinsk: thyrocalcitonin skjoldbruskkirtlen hos laks, svin og mennesker.
Calcitonins funktioner er således, at hormonet ud over dets hovedkontrol over niveauet af Ca og P:
- regulering af absorption af Ca i tarmen, hvilket betyder, at det reducerer det i blodserum;
- deltager i produktionen af vit.D;
- øger den daglige vandladning på grund af udskillelsen af natriumioner og urinsyre;
- har en mild antiinflammatorisk virkning
- reducerer udskillelsen af saltsyre i maven
- niveauet af fosfor i blodet falder lidt.
Hormonets mekanisme:
- Stimulerer osteoblasters funktionelle aktivitet og hjælper med at danne knoglevæv;
- Calcitonin blokerer absorptionen af Ca i tarmen;
- Hæmmer reabsorption af Ca (reabsorption af calcium fra primær urin) i nyretubuli og fjerner det med urin.
- Thyrocalcitonin hæmmer osteoklasternes arbejde; I modsætning til osteoblaster kan de absorbere mineralsk komponent i knoglevæv.
Indikationer for brug
Anvendelse: Systemiske sygdomme med skeletomlægning (Pagets sygdom, osteogenesis imperfecta, spontan knogleresorption, aseptisk nekrose i lårbenshovedet); osteoporose (postmenopausal, senil, steroid, parathyroidea osv.), fibrøs dysplasi, traumatisk knogleskade med et kompliceret forløb af reparationsprocessen (forsinket helbredelse af brud); osteomyelitis (traumatisk, stråling), zonal patologisk knogleomdannelse hos atleter, periodontal sygdom, Zudecks syndrom, familiær hyperfosfatæmi, hyperkalcæmi af forskellig oprindelse (inklusive idiopatisk hyperkalcæmi hos nyfødte), thyrotoksikose, myelom, knoglemetastaser i D, hypervitamiasis som et resultat af langvarig immobilisering knoglesmerter forbundet med osteolyse og / eller osteopeni; akut pancreatitis (som en del af kombinationsbehandling).
Normen og dens overskud
Hastigheden af calcitonin hos mænd og kvinder er forskellig, hos kvinder skal den være i området 5,0 ng / l og hos mænd - op til 8, 4 ng / l. Det skal også ikke glemmes, at hvert laboratorieudstyr kan bestemme resultaterne forskelligt, derfor kan standarderne have en anden indikator..
I medicinsk praksis udføres en undersøgelse af calcitonins hastighed for at diagnosticere ondartet medullær tumor i skjoldbruskkirtlen. Denne ret alvorlige sygdom er arvelig og diagnosticeres ofte hos meget små børn. Med denne lidelse stiger denne indikator kraftigt. Desuden, hvis CT efter operationen er højere end normalt eller endda øges, er behandlingen ineffektiv, og sygdommen skrider frem..
Ud over det faktum, at en CT-scanning er nødvendig for at påvise medullær kræft i kirtlen, udføres den også for at bestemme calciummetabolisme sammen med en test af parathyroideahormon..
Calcitonin over det normale kan også være med sådanne indikationer:
- Forskellige lungetumorer, ikke-maligne.
- Nyresvigt.
- Akut pancreatitis (betændelse i bugspytkirtlen).
- Øget funktion af paratyroidkirtlerne, som er placeret på skjoldbruskkirtlens bagvæg.
- B12-vitaminmangelanæmi.
- Visse kroniske knoglelidelser med knoglesår.
- Ondartede formationer af indre organer.
Der er situationer, hvor en stigning i denne standard er forbundet med følgende forhold:
- Graviditet hos kvinder.
- Børn ved fødslen.
- Sexhormonbehandling.
- Intravenøst calcium.
- Drikker alkohol.
Du bør vide, at med en stigning i calcitonin forbliver resten af skjoldbruskkirtelhormonerne normale og udfører deres funktion.
For at opnå de korrekte analyseresultater under undersøgelsen skal den overholde nogle regler. Inden man tager tests, er det nødvendigt for både kvinder og det stærkere køn at udelukke fysisk overbelastning, stressende situationer. Det tilrådes ikke at overspise eller drikke alkohol. Det anbefales også, at kvinder tager svangerskabsforebyggende midler. Det mest hensigtsmæssige tidspunkt for undersøgelse er morgentimer.
Calcitonin hvad er det
Calcitonin er et skjoldbruskkirtelhormon, der produceres af specielle C-celler. Disse celler er placeret oftere nær folliklerne, hvorfor de tidligere blev kaldt parafollikulære celler. C-celler er af neuroendokrin oprindelse og dannes i bugspytkirtlen under den intrauterine udvikling af den menneskelige krop. Calcitoninsyntese er den vigtigste funktion af C-celler.
Calcitonins funktioner er endnu ikke helt forstået, hvilket adskiller det fra andre skjoldbruskkirtelhormoner. Antallet af C-celler, der udskiller calcitonin, er signifikant mindre end antallet af B- og C-celler, der kommer ind i folliklerne i kirtlen. Hvis hormonerne T3 og T4 undersøges for at bestemme organets funktion, bruges værdien af calcitonin i blodet til andre formål..
I forskellige lærebøger og manualer betragtes hormonet calcitonin som en antagonist af parathyroideahormon, et produkt af parathyroidea (eller parathyroidea) kirtler. Værdien af parathyroideahormon ligger i aktivering af specielle celler - osteoklaster. Sidstnævnte ødelægger knoglevæv under virkningen af dette hormon, hvilket resulterer i, at calcium frigøres fra det og kommer ind i blodet. En anden funktion af parathyroidea-hormonets hormon er at forbedre reabsorptionen af calciumioner i nyretubuli fra primær urin. Også parathyroideahormon stimulerer omdannelsen af D-vitamin til sin aktive form - calcitriol, som sikrer transport af calciumioner fra tyndtarmen til blodet. Slutresultatet af aktiviteten af parathyroideahormon er således en stigning i plasmacalciumniveauer, og calcitonin har nøjagtig den modsatte effekt.
Med hensyn til dets aktivitet er calcitonin meget svagere end parathyroideahormon. I denne henseende kan det ikke hævdes, at calciummetabolisme i kroppen kun reguleres af disse to hormoner. I denne komplekse proces er ud over parathyroideahormon og calcitonin også D-vitamin og mange andre forbindelser involveret..
C-celler i skjoldbruskkirtlen syntetiserer calcitonin i meget små mængder, så dens koncentration i blodet er normalt meget lav. Også i små mængder kan dette hormon produceres i tarmene. I denne artikel vil vi overveje calcitonin som en tumormarkør, der bruges til diagnosticering af en formidabel tumor fra skjoldbruskkirtelvæv - medullær kræft..
Calcitonin blodprøve
Calcitoninkoncentration kan nu bestemmes i mange laboratorier, der bruger forskelligt udstyr til dette formål. Den mest pålidelige information om indholdet af dette hormon kan opnås ved hjælp af 3. generations analysatorer baseret på den immunkemiluminescerende metode. De mere almindelige 2. generations analysatorer, der bruger enzymbundet immunosorbentanalyse, er billigere, men har en alvorlig ulempe - en betydelig fejl i resultatet. Deres anvendelse kan føre til unøjagtigheder i diagnosen og efterfølgende behandling af patienter..
En meget farlig ondartet tumor - C-cellekarcinom eller medullær kræft - kan udvikle sig fra C-celler i skjoldbruskkirtlen. Et træk ved denne tumor er en relativt langsom, men stabil vækst. Over tid kan medullære kræftmetastaser til lymfeknuderne i nakken og mediastinum med blodgennemstrømningsmetastaser også komme ind i lungerne, leveren, knoglerne og endda hjernen. Behandling af C-cellekarcinom giver betydelige vanskeligheder, da tumoren ikke reagerer på kemoterapi og strålebehandling mod kræft. Kun antitumormidler fra kinaseinhibitorer kan have en lille effekt på C-celle carcinom. Den eneste effektive metode til behandling af kræft af denne type er kirurgi i de tidlige stadier af processen. Dette er den eneste måde, der giver en chance for bedring, hvis kræft diagnosticeres tidligt..
Da C-cellekarcinom vokser fra celler, der udskiller calcitonin, stiger dets niveau i blodet kraftigt allerede i de tidlige stadier af kræft. Derfor er indholdet af dette hormon af en sådan interesse for endokrinologer og kirurger. Undersøgelsen af koncentrationen af calcitonin er den mest pålidelige og tidlige metode til bestemmelse af medullær kræft, der gør det muligt at redde mere end tusind menneskeliv.
Cirka 100-150 nye tilfælde af C-celle-skjoldbruskkirtelcancer registreres hvert år i hele Rusland. Statistiske undersøgelser har vist, at der i 16 tætbefolkede regioner i den europæiske del af Rusland foretages ca. 40 diagnoser af medullær kræft om året..
Blandt alle tilfælde af skjoldbruskkirteltumorer er de farligste anaplastiske og medullære former. Mens effektive behandlinger endnu ikke er udviklet til anaplastisk kræft, kan C-cellekarcinom helbredes, hvis den diagnosticeres tidligt. Og kun en blodprøve for calcitonin kan hjælpe med dette..
I 2012 tilføjede European Thyroid Association til anbefalingen behovet for en enkelt bestemmelse af calcitonin hos alle patienter med skjoldbruskkirtlenoduler. Denne analyse behøver ikke udføres hvert år, en genundersøgelse i tilfælde af det første normale resultat ordineres kun, hvis der er registreret nye noder.
Denne kendsgerning fik det europæiske endokrine samfund til at tro, at de økonomiske omkostninger ved 300 undersøgelser ville være berettigede, hvis mindst en af dem ville fastslå tilstedeværelsen af medullær kræft. På samme tid mener American Association of Thyroidologists stadig, at en sådan massiv undersøgelse af calcitonin økonomisk ikke er berettiget. Dette vedrører kun den økonomiske del af emnet, den kliniske værdi af denne metode er uden tvivl..
Om hormon
I de fleste medicinske manualer anses det for at være en slags antagonist for parathyroideahormon, der syntetiseres af cellerne i parathyroidea kirtler. Parathyroideahormon udløser virkningen af specielle celler - osteklaster, der forårsager ødelæggelse af knogler, fjerner calcium fra dem i blodet. Andre egenskaber ved hormonet er reduceret til øget absorption af calcium fra urinen og dannelse af calcirol, hvilket hjælper bedre absorption af elementet fra mave-tarmkanalen. Det vil sige, funktionerne af parathyroideahormon reduceres til at øge niveauet af calcium i blodet. Hormonet calcitonin på en bestemt måde "modvirker" parathyroideahormonet, hvilket hjælper aflejringen af elementet i knoglerne og reducerer derfor dets koncentration i blodet..
Ikke desto mindre er det i sin virkning svagere end parathyroideahormon. Derudover nedbrydes det en gang i blodvæsken (halveringstiden er 2 til 15 minutter). Derfor er det ikke korrekt at sige, at calciumbalancen tilvejebringes udelukkende af balancen mellem calcitonin og parathyroideahormon. Det skal bemærkes, at parathyroideahormon, hvis det injiceres i kroppen i en lille dosis med intervaller, også vil øge aflejringen af elementet i knoglerne. Derfor er det mere korrekt at tro, at calciummetabolisme er en vanskelig proces, der involverer calcitonin, parathyroideahormon, D-vitamin og andre stoffer..
Hvis der er en ubalance i denne balance, især når læger har mistanke om primær osteoporose, bliver personen bedt om at gennemgå en test for at måle hormonparametre samt undersøge andre markører for knoglemodellering. Typisk er primær osteoporose forbundet med et fald i normale calcitoninniveauer. Men hvis en person har sekundær osteoporose, falder calcitoninniveauet ikke..
Ikke desto mindre er testindikatorer særligt vigtige til påvisning af skjoldbruskkirtelkræft og påvisning af multipelt endokrin neoplasiasyndrom, som manifesterer sig som medullær kræft, feokromocytom, parathyroideahyperplasi og hyperparatyreoidisme. Det skal bemærkes, at skjoldbruskkirtlen producerer ubetydelige mængder calcitonin, derfor kan det ikke være meget. Selvfølgelig produceres det i tarmene, men disse mængder er helt sparsomme..
Symptomer på øget calcitonin
- stemmeens klangskifter
- dysfagi
- vejrtrækning er til tider vanskelig
- ømhed på tumorstedet og visuelle ændringer i nakken
- forstørrede lymfeknuder, udseendet af metastaser.
Calcitoninniveauer over 100 pg / ml indikerer behovet for kirurgisk behandling. Oftest udføres en total excision af hele kirtlen med lymfeknuder. Hvad viser forhøjet thyrocalcitonin? Hvis overskuddet ikke går ud over skalaen for normens øvre grænse, er du ofte nødt til at revidere dit arbejde og hvile, etablere god søvn og god ernæring.
Undertiden vises calcitonin 2.00 i analyserne. En sådan indikator betragtes ikke som høj, da normen for niveauet af et hormon såsom calcitonin hos kvinder, 2,00 pg / ml passer ind i det eksisterende specificerede interval i tabellen.
Med et aldersrelateret fald i calcitonin, hvis der ikke er kontraindikationer, kan dets niveau understøttes ved at tage medicin og øges, men kun en læge bør ordinere behandling.
Myxedema. Kretinisme. Calcitonin og parathyroideahormon.
Myxedema. Kretinisme. Calcitonin og parathyroideahormon.
Calcitonin blodniveauer hos kvinder
Hastigheden af calcitonin i blodet er en relativt variabel værdi, da det afhænger af alder og kvindens fysiologiske tilstand. For eksempel er kvinder i overgangsalderen kendt for at have lave niveauer af calcitonin, hvilket er normalt. Hos gravide kvinder øges calcitoninniveauet, og det er også normalt, forudsat at fødslen af et barn genopretter den hormonelle balance til normale niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner.
I den specielle litteratur såvel som i resultaterne af analyser udgivet af laboratorier kan man finde alvorlige uoverensstemmelser i normerne for calcitonin og deres måleenheder. For eksempel kan en mand, der testes for calcitonin, få et resultat på 32 pg / ml eller 2,25 pmol / l, og begge disse resultater vil indikere en normal koncentration af calcitonin i blodet. Faktum er, at en blodprøve for calcitonin kan udføres på to måder:
- Enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA), normalt målt i pmol / l;
- Immunokemiluminescensassay (IHLA), normalt målt i pg / ml.
Begge analyser fungerer på antigen-antistofprincippet, men ELISA-testen er mere almindelig, da den har større følsomhed end IHLA, derfor bruges IHLA-analysen oftest for at opnå yderligere bekræftelse af afvigelsen af resultaterne af en eller anden analyse fra normerne.
Materialet til analyse er blod, som er taget fra den mediale eller laterale vene i højre eller venstre hånd. I tilfælde af utilfredsstillende palpering af venerne efter patientens sammenbinding og frakobling af knytnæven kan blod trækkes fra en blodåre i håndleddet eller bagsiden af hånden.
For kvinder betragtes indikatorer som normale:
- 0,07 - 12,97 pg / ml - når analyseret ved ELISA;
- Højst 1,46 pmol / ml - ved analyse efter IHLA-metoden.
Disse indikatorer falder med alderen, men selv i dette tilfælde skal de forblive inden for det normale interval. Under graviditeten øges resultaterne, men efter fødslen vender de også hurtigt tilbage til det normale..
I forbindelse med brugen af forskellige analysemetoder for calcitonin og som følge heraf forskellige numeriske udtryk for normen hos kvinder opstår der ofte specifikke spørgsmål baseret på resultaterne af analysen. Den mest almindelige af disse er: hvad hvis koncentrationen af calcitonin er 2,00, er den normal?
Svaret på spørgsmålet udledes af ovenstående normer: hvis analysen blev udført ved hjælp af enzymimmunanalysen, så er et sådant resultat inden for det normale interval, hvis analysen blev udført ved hjælp af den immunokemiluminescerende metode, så er resultatet uden for det normale interval og kræver yderligere diagnostiske formål, især levering af en analyse for parathyroideahormon.
Calcitonin (Calcitonin)
| Serviceomkostninger: | 1130 gnid. * 2260 gnid. Bestil med det samme |
- Diagnose af osteoporose 6400 rubler. Osteoporose er en udbredt verdensomspændende systemisk metabolisk sygdom i det humane muskuloskeletale system, der er kendetegnet ved vægttab, nedsat tæthed og øget skrøbelighed i knoglevæv og fører til en øget risiko for brud. Risikofaktorer. At bestille
Blod tages om morgenen (før 12:00) på tom mave (mindst 8 og ikke mere end 14 timers faste). Du kan drikke vand uden gas. Blodprøvetagning anbefales om morgenen fra 8.00 - 12.00, medmindre den behandlende læge angiver et andet tidspunkt. For at overvåge terapi trækkes blod på samme tid. At tage medicin dagen før eller på dagen for undersøgelsen skal aftales med din læge..
Forskningsmetode: IHLA
Calcitonin er et skjoldbruskkirtelhormon udskilt af parafollikulære C-celler. Calcitonin har hypokalcæmiske og hypofosfatæmiske virkninger. Bestemmelse af niveauet af calcitonin er inkluderet i den obligatoriske undersøgelse af patienter med medullær skjoldbruskkirtelkræft inden behandling påbegyndes for at vurdere effektiviteten af kirurgisk behandling, niveauet af calcitonin bestemmes 2-3 måneder efter operationen og derefter en gang om året for at opdage tilbagefald.
INDIKATIONER FOR STUDIER:
- Diagnose af medullær skjoldbruskkirtelkræft;
- Kontrol over operationens radikalitet
- Tidlig påvisning af tilbagefald.
FORTOLKNING AF RESULTATER:
Referenceværdier (variant af normen):
| Parameter | Referenceværdier | Enheder | ||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Alder, år | Mænd | Kvinder | ||||||||||||||||||||
| Calcitonin (Calcitonin) | fra 0 til 6 måneder | 3 år gammel | streng (4) "1130" ["cito_price"] => streng (4) "2260" ["overordnet"] => streng (2) "22" [10] => streng (1) "1" ["grænse "] => NULL [" bmats "] => matrix (2) < [0]=>matrix (3) < ["cito"]=>streng (1) "Y" ["own_bmat"] => streng (2) "12" ["navn"] => streng (31) "Blod (serum)"> [1] => matrix (3) < ["cito"]=>streng (1) "Y" ["own_bmat"] => streng (2) "12" ["navn"] => streng (43) "Frossen valle" >> ["inden for"] => matrix (1) < [0]=>matrix (5) < ["url"]=>string (30) "diagnostika-osteoporoza_300029" ["name"] => string (45) "Osteoporosis diagnostics" ["serv_cost"] => string (4) "6400" ["opisanie"] => string (1536) " Osteoporose er en udbredt verdensomspændende systemisk metabolisk sygdom i det humane muskuloskeletale system, der er kendetegnet ved vægttab, nedsat tæthed og øget skrøbelighed i knoglevæv og fører til en øget risiko for brud. Risikofaktorer for udvikling af osteoporose: genetisk disposition, kvindeligt køn, postmenopause, hormonel ubalance, tidlig overgangsalder, lav vægt, tobaksrygning, misbrug af kaffe og alkohol, overdreven eller utilstrækkelig fysisk aktivitet, tager visse lægemidler. Programmet giver dig mulighed for at vurdere processerne med knogledannelse og knogleresorption, rettidig diagnosticere sygdommen i tidlige stadier og overvåge dens behandling. Profilen anbefales som en årlig forebyggende undersøgelse af patienter fra risikogrupper. "[" catalog_code "] => streng (6)" 300029 ">>> | |||||||||||||||||||
| Biomateriale og tilgængelige metoder til at tage: |
| |||||||||||||||||||||
| Forberedelse til forskning: | Blod tages om morgenen (før 12:00) på tom mave (mindst 8 og ikke mere end 14 timers faste). Du kan drikke vand uden gas. Blodprøvetagning anbefales om morgenen fra 8.00 - 12.00, medmindre den behandlende læge angiver et andet tidspunkt. For at overvåge terapi trækkes blod på samme tid. At tage medicin dagen før eller på dagen for undersøgelsen skal aftales med din læge.. Forskningsmetode: IHLA Calcitonin er et skjoldbruskkirtelhormon udskilt af parafollikulære C-celler. Calcitonin har hypokalcæmiske og hypofosfatæmiske virkninger. Bestemmelse af niveauet af calcitonin er inkluderet i den obligatoriske undersøgelse af patienter med medullær skjoldbruskkirtelkræft inden behandling påbegyndes for at vurdere effektiviteten af kirurgisk behandling, niveauet af calcitonin bestemmes 2-3 måneder efter operationen og derefter en gang om året for at opdage tilbagefald. INDIKATIONER FOR STUDIER:
FORTOLKNING AF RESULTATER:Referenceværdier (variant af normen):
Calcitonin er et skjoldbruskkirtelhormon produceret af parafollikulære C-celler. Calcitonin er et ekstremt vigtigt hormon, der sammen med parathyroideahormon regulerer det korrekte forhold mellem calcium og fosfat i blod og knogler. Så calcitonins virkning er rettet mod specielle receptorer på knogleceller. Ved at binde til dem stimulerer calcitonin deres arbejde, hvilket igen fører til indfangning af calcium i knoglevævet. Således falder niveauet af calcium i blodet på grund af dets tilførsel til knoglecellerne. Dette sikrer deres tæthed, samtidig med at overskydende calcium i blodet forhindres. Men for det korrekte forhold mellem calcium i blod og knogler kræves der også et andet stof, som vil virke modsat calcitonin. Dette stof er parathyroideahormon. Det er ham, der fremmer udvaskning af calcium fra knoglerne og derved opretholder dets koncentration i blodet. Det skal bemærkes, at kun det koordinerede arbejde med begge hormoner giver den nødvendige balance mellem calcium og fosfater i blodplasma og knogler. Og her skal også rollen som vitamin D3 bemærkes, uden hvilken det er umuligt at forestille sig det korrekte forhold mellem PTH-calcitonin. En blodprøve for calcitonin er af stor diagnostisk værdi. Når alt kommer til alt er både en stigning i koncentrationen og et fald ekstremt vigtig for at bekræfte diagnoser som osteoporose og medullær skjoldbruskkirtelkræft.. Med et fald i niveauet af calcitonin er først og fremmest primær osteoporose ekskluderet. Undersøgelseskomplekset inkluderer også andre parametre, der afspejler processen med ombygning af knoglevæv. Med sekundær ødelæggelse af knogler, for eksempel på baggrund af tyrotoksikose, hyperparatyreoidisme, observeres et fald i calcitonin ikke. Der lægges naturligvis særlig vægt på diagnosen kræft. Derfor supplerer pentagastrin-testen undersøgelsen. Efter introduktion stiger niveauet af calcitonin i tiden 20-30 gange sammenlignet med det oprindelige niveau. Dette afspejler procesens sværhedsgrad, forudbestemmer scenen. Hvis det oprindelige niveau var inden for det normale interval, og efter administration af pentagastrin steget, men samtidig forblev inden for referenceværdierne, mistænkes et tidligt stadium af medullær kræft eller hyperplasi i skjoldbruskkirtlen, med en stigning i antallet af C-celler. I nogle tilfælde bemærkes modstand mod indførelse af pentagastrin, hvilket fører til falske negative resultater. I sådanne tilfælde er spørgsmålet om intravenøs administration af calciumpræparater løst.. Calcitonin-test udføres også efter operation for medullær kræft. I dette tilfælde kan kontrolanalysen anbefales selv i den sene postoperative periode, hvilket gør det muligt at udelukke tilstedeværelsen af tumormetastaser.. Faktorer, der påvirker resultaterne af analysen, inkluderer sygdomme i mave-tarmkanalen ledsaget af produktion af enzymer (pepsin, glukagon). Blod tages om morgenen (før 12:00) på tom mave (mindst 8 og ikke mere end 14 timers faste). Du kan drikke vand uden gas. Hvad kan påvirke resultatet?
Resultaterne af laboratorieundersøgelser er ikke det eneste kriterium, som den behandlende læge tager i betragtning, når han stiller en diagnose og ordinerer passende behandling, og de bør overvejes i forbindelse med historikdataene og resultaterne af andre mulige undersøgelser, herunder instrumentale diagnostiske metoder.. | |||||||||||||||||||||