Vigtigste // Test

D-vitaminmangel - symptomer og behandling

Hvad er D-vitaminmangel? Vi analyserer årsagerne til forekomst, diagnose og behandlingsmetoder i artiklen af ​​Dr. Bairasheva V.I., en endokrinolog med 11 års erfaring.

Definition af sygdom. Årsager til sygdommen

D-vitamin er et stof (ergocalciferol, cholecalciferol, calcidiol, calcitriol), der regulerer metabolisme af calcium og fosfor, giver neuromuskulær ledning, immunsystemfunktion og celledeling [1] [2] [3]. Vitamin var den fjerde i rækken af ​​opdagede vitaminer, og derfor modtog den serie D.

Formen af ​​D-vitamin, der påvirker celler (biologisk aktive), er calcitriol, som dannes i leveren og nyrerne fra dens inaktive (biologisk inerte) forløbere (cholecalciferol og ergocalciferol). Cholecalciferol produceres hovedsageligt i huden under påvirkning af sollys; den leveres med mad i mindre mængder.

Tilførsel af kroppen med vitamin D bestemmes af dets forløber calcidiol - 25 (OH) vitamin D, hvis koncentration bestemmes i blodet [1] [2] [3] [4].

D-vitaminmangel defineres som koncentrationen af ​​25 (OH) D-vitamin i blodet på mindre end 20 ng / ml (mindre end 50 nmol / l), mangel - ved en koncentration på 20 til 30 ng / ml (fra 50 til 75 nmol / l). Disse niveauer gælder for både voksne og børn [1] [2] [5] [6] [7].

Cirka 1 milliard mennesker verden over har en D-vitaminmangel [3] [8].

Årsager til lave vitamin D-niveauer:

1. Utilstrækkelig uddannelse under indflydelse af ultraviolet stråling: permanent opholdssted nord for 43 ° breddegrad, dvs. over parallellen, hvor Sochi og Vladivostok befinder sig [3], iført lukket tøj, luftforurening med smog, længerevarende ophold i uoplyste rum, korrekt brug af solcreme med en høj beskyttelsesfaktor... Undersøgelser af effekten af ​​solcreme på D-vitamin-syntese indikerer, at et fald i niveauet af vitamin 25 (OH) D i blodet kun forekommer, når cremen påføres korrekt - hyppig og tyk påføring (2 gram creme pr. Kvadratcentimeter hud). Imidlertid indrømmer de fleste forskere, at dette i virkeligheden ikke fører til et fald i D-vitaminindholdet, fordi de fleste anvender cremen sjældent og i et tyndt lag [23].
2. Mørk hudfarve [9].
3. Nedsat diætindtagelse: Ovovegetarisk, vegansk, mælkeproteinallergi.
4. Reduceret fordøjelse og absorption i tarmen, som dannes af følgende årsager: aldersrelaterede ændringer i mave-tarmkanalen, cøliaki - intolerance over for proteiner fra nogle korn (gluten); laktoseintolerance; inflammatorisk tarmsygdom; tilstande efter tarmoperation kronisk betændelse i bugspytkirtlen (pancreatitis) cystisk fibrose (genetisk forårsaget blokering af udskillelseskanaler i bugspytkirtlen).
5. Øget forbrug eller aflejring af vitamin D. Forekommer under graviditet, barndom, under aktiv fysisk aktivitet og fedme [1] [2] [5] [6] [7] [18].

Mere ualmindelige årsager til lave D-niveauer

1. Nedsat dannelse af den mellemliggende form af D-vitamin (calcidiol) i leveren: kronisk leversygdom med udvikling af alvorlig leversvigt, inklusive på grund af fedthepatose.
2. Nedsat produktion af den endelige, biologisk aktive form af D-vitamin (calcitriol) i nyrerne på grund af kronisk nyresygdom.
3. Øget omdannelse af D-vitamin til inaktive former under behandling med lægemidler (glukokortikosteroider, antikonvulsiva, lægemidler til behandling af HIV-infektion, svampedræbende stoffer, kolestyramin).
4. Øget destruktion af 25OH af D-vitamin og øget omdannelse af calcidiol til den aktive form:

• primær hyperparatyreoidisme (overskydende blod i parathyroideahormon og calcium på grund af øget funktion af parathyroidea kirtler);
• sygdomme karakteriseret ved udvikling af granulomer - akkumuleringer af aktivt delende celler i immunsystemet (sarkoidose, tuberkulose, histoplasmose, beryllium, coccidioidomycosis);
• nogle typer lymfomer [1] [2] [5] [6] [7].

D-vitaminmangel symptomer

Patienter med D-vitaminmangel kan give forskellige klager, hvoraf mange er uspecifikke:

• nedsat fysisk udholdenhed, generel svaghed, selv med tilstrækkelig søvn;
• muskelsvaghed, især i nakke, skulder og bækkenbælte, lår, scapular region;
• muskelspasmer
• ledsmerter;
• diffuse muskelsmerter
• uligevægt;
• kronisk smerte;
• dårlig koncentration af opmærksomhed
• hovedpine
• humørsvingninger, angst eller depression;
• søvnforstyrrelser (utilstrækkelig rastløs søvn)
• overdreven sveden
• højt blodtryk;
• vægtøgning;
• tør hud;
• hårtab;
• hyppige forkølelser
• dårlig sårheling [1] [2] [9] [10] [11].

Benede manifestationer af D-vitaminmangel: mangel på D-vitamin påvirker udvekslingen af ​​calcium og fosfor negativt, derfor er de vigtigste manifestationer af D-vitaminmangel hos børn rakitis. Osteomalacia (blødgøring af knogler) og osteoporose (knogletab) er mere almindelige hos voksne [1] [2] [5].

• Rickets (nedsat knogledannelse) er en krænkelse af mineraliseringen af ​​den voksende knogle på grund af en uoverensstemmelse mellem barnets krops behov for fosfor og calcium og manglen på systemer til levering til kroppen. I denne henseende er der 3 former for rakitis: på grund af D-vitaminmangel, calciummangel og fosformangel [2] [12].
• Osteomalacia (blødgøring af knoglen) er en krænkelse af mineraliseringen af ​​allerede modnet knoglevæv efter afsluttet vækst.
• Osteoporose (skrøbelighed, skrøbelighed af knogler hos voksne) er en sygdom, hvor der er et fald i knoglemasse på grund af dannelse af defekter i knogles organiske skelet, hvilket fører til øget skrøbelighed i knogler og en tendens til brud [1] [13] [14].

Rickets hos børn på grund af D-vitaminmangel kan manifestere sig med følgende symptomer:

• svedtendens
• angst;
• irritabilitet
• forstyrret søvn
• knoglesmerter
• hævelse i området omkring håndled og ankelled
• sen lukning af den store fontanelle (normalt - med 2 år);
• sent begyndervanskeligheder (ingen fortænder efter 10 måneder, ingen molarer efter 1,5 år);
• blødgøring af knoglerne i kraniet ved palpering;
• benets krumning (som et hjul, bogstaverne "X", bogstaverne "K");
• udseendet af "usikker rosenkrans" - dannelse på stederne for overgang af kystbrusk til knogle;
• forstørrelse af de frontale tuberkler.

I mere avancerede former kan man opdage ekstra skelet manifestationer forbundet med den udviklede calciummangel på baggrund af D-vitaminmangel: stunt og vægtøgning, nedsætter dannelsen af ​​motoriske færdigheder, nedsat muskeltonus, kramper og ufrivillige smertefulde muskelsammentrækninger, forskellige hjerterytmeforstyrrelser [2 ] [12].

Osteomalacia symptomer:

• ubehag i knogler og muskler
• diffus smerte i skeletets knogler, især i den nedre del af rygsøjlen;
• smerter i bækkenbenene, ben og fødder, forværret af fysisk anstrengelse med dannelsen af ​​kronisk smerte i fremtiden;
• knogles smidighed
• forekomsten af ​​ømhed i knoglerne selv med let tryk;
• muskelsvaghed med en rysten gang
• nedsat appetit og vægt
• hængende risiko for revner og knoglebrud [2].

Osteoporose symptomer:

• fald i vækst med et par centimeter;
• bøjning og ændring i kropsholdning (dannelse af "pukkel");
• smerter i knogler og rygsøjle (især i nedre del af ryggen)
• nedsat muskelfunktion, udholdenhed
• depression;
• øget risiko for fald, høj risiko for brud selv i fravær af betydelig skade [1] [13] [14].

Patogenese af vitamin D-mangel

Tilstande, der fremkalder en mangel på D-vitamin i kroppen, kan opdeles i knogler og ekstraøs effekter..

Knogleeffekter (calcemic). D-vitamin regulerer calcium-fosfor metabolisme og påvirker absorptionen af ​​calcium i tarmen. D-vitaminmangel fører til et fald i calciumindtag gennem tarmene. Som svar på dette øges produktionen af ​​parathyroideahormon (parathyroideahormon, PTH), hvilket opretholder det normale niveau af calcium i blodet på grund af tre mekanismer: øget udskillelse af calcium fra knogler; nedsat udskillelse af calcium i urinen øget absorption af calcium i tarmen ved at stimulere dannelsen af ​​den aktive form af D-vitamin (calcitriol).

I knoglerne øger PTH aktiviteten af ​​osteoklastceller, der opløser knoglevæv, hvilket fører til et fald i knoglemineraltæthed med udviklingen af ​​osteopeni (fald i knogletæthed) og senere - osteoporose (skrøbelighed, knogles skrøbelighed) [3] [13] [14] [ femten]. Mekanismen til dannelse af knoglelidelser ved D-vitaminmangel er vist nedenfor:

Ekstraossøse (ikke-kalcæmiske) virkninger. Calcitriol (den aktive form af D-vitamin) kaldes undertiden et hormon - det har udtalt biologiske effekter, når det virker i blodet ved lave koncentrationer. Mange celler i forskellige organer har receptorer for D-vitamin, der cirkulerer i blodet (for eksempel celler i blodkar, hjerne, immunsystem), derfor kan de ændre deres funktion, når de udsættes for calcitriol. Calcitriol påvirker også hjertemuskelceller, insulin-secernerende celler i bugspytkirtlen og celler i immunsystemet, hvorfor dens mangel forårsager en række symptomer [1] [3] [12] [15].

Klassificering og stadier af udvikling af D-vitaminmangel

Tilførsel af kroppen med vitamin D i langt de fleste tilfælde bestemmes af niveauet af vitamin 25 (OH) D (calcidiol) i blodet og klassificeres som følger:

• passende tilførselsniveauer:> 30 ng / ml (eller> 75 nmol / l)
• D-vitaminmangel: 20-30 ng / ml (eller 50-75 nmol / l);
• D-vitaminmangel: [1] [2] [4] [5] [6] [7].

Manifestationerne af utilstrækkelig D-vitaminforsyning varierer afhængigt af sværhedsgraden af ​​D-vitaminmangel og varigheden af ​​dets eksistens: fra et mildt asymptomatisk forløb til den iscenesatte dannelse af alvorlige knoglelidelser, deres komplikationer og ekstra knoglepatologier.

Stadier af vitamin D-mangel-rakitis:

• mild: børn er kendetegnet ved formbarhed i knoglerne i kraniet ved palpering, "rakitisperler", moderat nedsat muskeltonus, svedtendens, angst, irritabilitet;
• medium grad: udvikling af frontale og parietale tuberkler, "perler", forskellige typer brystdeformiteter, moderat O-formet deformitet af benene, udvikling af en forstørret "frøebuk" på grund af nedsat muskeltonus;
• svær: præget af krænkelser af tid og rækkefølge for tænderne, et markant fald i muskeltonus, forsinket motorisk udvikling såvel som grove deformationer af kraniet ("olympisk" pande, tilbagetrækning af næsebroen), bryst ("kylling" bryst, "skomagerens bryst"), rygsøjle (usikker kyphose), underarmsben ("usikre armbånd"), fingre ("perlesnor"), underben (X-formede eller O-formede ben). Mulige knoglebrud [2] [12].

Knoglebetingelser hos voksne med D-vitaminmangel klassificeres som følger:

• norm: T-kriterium (viser afvigelsen af ​​patientens knoglemineraltæthed fra den normale indikator for en ung person) fra +2,5 til -1,0 standardafvigelse;
• osteopeni: T-score fra -1,0 til -2,5 standardafvigelser;
• osteoporose: T-score under -2,5 standardafvigelser;
• svær osteoporose: T-score under -2,5 standardafvigelser, en historie med en eller flere brud [13] [14].

Komplikationer af vitamin D-mangel

Fald og knoglebrud er de vigtigste komplikationer ved osteoporose i vitamin D-mangel i alle aldre. Osteoporose påvirker alle knogler, men ofte påvirkes lårbenet (halsen), rygsøjlen (thorax og lændeområdet) og radius i håndleddet [13] [14].

Mangel på D-vitamin er forbundet med udviklingen af ​​ekstraossøse sygdomme og patologiske tilstande, såsom:

• kroniske smertetilstande, smerter og stivhed i musklerne i nakke, skulderbælte og bækken [10];
• sygdomme i mundhulen (karies, parodontitis) [20];
• metaboliske sygdomme (fedme, diabetes mellitus);
• immunsystemets patologier: allergier, bronkialastma, reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus, kræft, multipel sklerose, psoriasis, tarmsygdomme (Crohns sygdom, colitis ulcerosa) [11] [15] [18];
• infektiøse sygdomme (ARVI, tuberkulose, lungebetændelse) [16];
• hjerte-kar-sygdomme (aterosklerose, iskæmisk hjertesygdom, arteriel hypertension, perifer vaskulær sygdom) [15];
• problemer med undfangelse og graviditet;
• humørsvingninger: depression, mani, angstlidelser [10];
• aldersrelaterede ændringer: aldring, inkontinens, beskadigelse af nethindens centrale zone [1] [2] [3] [9] [10] [11] [15] [16] [18];
• rollen af ​​vitamin D-mangel i udviklingen af ​​en række neurologiske og mentale lidelser diskuteres: hukommelsestab, mental præstation, Parkinsons sygdom, Alzheimers sygdom, autisme (ASD) [18].

Diagnose af vitamin D-mangel

Identifikation af D-vitaminmangel består af en analyse af patientens klager, undersøgelse, identifikation af risikofaktorer og laboratoriediagnose. Instrumentelle undersøgelsesmetoder bruges om nødvendigt til at afklare tilstedeværelsen af ​​knogleændringer.

Laboratoriediagnostik. På trods af at kun calcetriol er biologisk aktiv, vurderes hvor godt kroppen tilføres D-vitamin af dets mere stabile forløber, calcidiol (25 (OH) D-vitamin). Separat definition 1,25 (OH)₂D (calcitriol) er normalt ikke påkrævet for at vurdere vitamin D-status [3] [5].

Til diagnostik anbefales det også at vurdere de vigtigste parametre for fosfor-calciummetabolisme:

• totalt calcium;
• calciumioniseret;
• fosfor;
• parathyroideahormon i blodet
• kreatinin ved beregning af den glomerulære filtreringshastighed;
• calcium i daglig urin [1] [5].

Instrumental diagnose af knoglelidelser ved D-vitaminmangel:

• Ultralyd registrerer forsinkelsen i udseendet af forbeningspunkter i hofte- og skulderleddene samt forbenning og fortykning af epifyserne i de rørformede knogler.
• Røntgenundersøgelse er nødvendig til beregning af knoglemineraltæthed, diagnosticering af osteopeni (lav knogletæthed), osteoporose, utilstrækkelig maksimal knoglemasse, bækkendeformitet, vedvarende og klinisk signifikant knogledeformitet, patologiske frakturer;
• Computertomografi (CT) bestemmer sammen med røntgenstråler patologiske brud på de mest typiske steder for osteoporose - lårhalsen, thorax og lændehvirvelsøjlen, radius i håndleddet [2] [14].

D-vitaminmangel behandling

Det anbefalede lægemiddel til vitamin D-mangel for de fleste patienter er cholecalciferol (vitamin D3) [21]. I Rusland produceres colecalciferol i form af dråber "Aquadetrim" og "Vigantol" (til børn og voksne). En dråbe indeholder 500 internationale enheder (IE) (eller 12,5 mikrogram) vitamin D. Dosis og varighed af behandlingen afhænger af det indledende niveau af vitamin 25 (OH) D i blodet. At tage 100 IE colecalciferol i gennemsnit øger niveauet af vitamin 25 (OH) D i blodet med 1-2 ng / ml (2,5-5 nmol / L) [1] [2] [4] [5] [6] [7 ].

Behandling af vitamin D-mangel, 25 (OH) D niveau mindre end 20 ng / ml ([1] [3] [5]

Opnåelse af 25 (OH) D niveau> 20 ng / ml (> 50 nmol / L) hos børn: den dosis colecalciferol, der kræves for at opretholde 25 (OH) D niveau hos børn i forskellige aldre, kan beregnes ved hjælp af formlen 740 + alder × 93 [ IU / dag] [12]. Til absorption i tarmen kræver "Aquadetrim" (i modsætning til "Vigantol") ikke deltagelse af galdesyrer, så stoffet kan bruges til for tidligt fødte babyer eller i sygdomme i mave-tarmkanalen [1].

Tager aktive former for D-vitamin (alfacalcidol, calcitriol): det er vigtigt at tage højde for, at lægemidler indeholdende calcidiol (alfacalcidol) såvel som dem, der indeholder den aktive form af vitamin D (calcitriol), når de administreres ukontrolleret, kan forårsage et farligt overskud af calcium i blod og urin. I denne henseende anbefales de kun til indlæggelse i en begrænset gruppe af patienter med en etableret overtrædelse af D-vitaminmetabolisme (nyresvigt i slutstadiet, hypoparathyroidisme, meget lave calciumniveauer i blodet, pseudohypoparathyroidisme) og sjældent i tilfælde, hvor der er alvorlige risikofaktorer for vitamin D-mangel [ tretten].

Vejrudsigt. Forebyggelse

Prognosen afhænger af tilstedeværelsen eller fraværet af komplikationer (knogle og ekstraøsøs), hvilket kan føre til en langvarig mangel på vitamin D.I fravær af knoglemanifestationer med tilstrækkelig udskiftning af vitamin D-mangel er prognosen gunstig.

D-vitamin tilhører gruppen af ​​fedtopløselige vitaminer. I naturen er det kun til stede i en meget begrænset mængde mad..

Den rigeste i D-vitamin:

• vilde laks (600-1000 IE pr. 100 g);
• sild (300-1600 IE pr. 100 g);
• dåse sardiner (300-600 IE pr. 100 g);
• fiskeolie (400-1000 IE pr. 1 spiseskefuld);
• svampe bestrålet med ultraviolet lys (400 IE pr. 100 g);
• creme fraiche (50 IE pr. 100 g);
• æggeblomme (20 IE i 1 stk);
• ost (40 IE pr. 100 g);
• oksekødlever (15-45 IE pr. 100 g) [1].

Befolkningsundersøgelser viser, at kun 10-15% af befolkningen har en normal tilførsel af D-vitamin og derfor kræver profylaktiske doser af cholecalciferol [8].

Det skal huskes, at D-vitamin er mere effektivt på knogler, hvis kroppen har nok K-vitamin, calcium og protein [17].

For at opnå knogleeffekter af vitamin D-terapi er det tilstrækkeligt at opretholde niveauet af vitamin 25 (OH) D i niveauet 20-30 ng / ml (50-75 nmol / L). For ekstraosseøse effekter kræves højere koncentrationer på 25 (OH) D - (30-60 ng / ml (75-150 nmol / L) [3].

Giftigt overskydende D-vitamin i blodet kan forårsage farlige stigninger i calciumniveauer, nyresten og nyresvigt. Imidlertid er det endnu ikke nøjagtigt fastslået, hvilke blodkoncentrationer på 25 (OH) D, der skal anvendes som afskæringsniveau. Resultaterne af moderne store metaanalyser indikerer, at der ved koncentrationer på 25 (OH) D i blodet under 50 ng / ml (125 nmol / L) ikke påvises bivirkninger af cholecalciferol [4]. De fleste forfattere anerkender vitamin D-niveauer over 150 ng / ml (375 nmol / L) som sundhedsfarlige [3] [4] [5].

Akut toksicitet kan være forårsaget af doser af D-vitamin, der overstiger 10.000 IE / dag [22]. Potentiel kronisk toksicitet kan skyldes doser over 4.000 IE / dag i længere perioder. I VITAL-undersøgelsen, der undersøgte effekten af ​​D-vitamin og Omega-3-tilskud på sygelighed og dødelighed hos næsten 26.000 mennesker, var der ingen tegn på overskydende calcium i blodet, nyresten eller nyresvigt med et dagligt indtag på 2.000 IE (50 mcg) D-vitamin [ 4].

Anbefalede lægemidler til forebyggelse af vitamin D-mangel er cholecalciferol (D3) og ergocalciferol (D2). Imidlertid har ergocalciferol en lavere absorption [1] [3] [15] [21]. Den anbefalede doseringsregime for cholecalciferol i forskellige aldersgrupper og kliniske grupper er vist i nedenstående tabel [1] [2] [3] [5] [6] [18]. At tage colcalciferol i en profylaktisk dosis anbefales uden afbrydelse i sommermånederne [2].

Anbefalede doser cholecalciferol til forebyggelse af D-vitaminmangel i forskellige aldersgrupper og kliniske grupper:

D-vitaminmangel

Hvor meget af dette stof er nødvendigt dagligt? Hvad er tegn på mangel? Hvorfor dette underskud opstår, og hvordan man forhindrer det - vores artikel handler om alt dette.

D-vitaminmangel

Læger betragter D-vitamin som et af de vigtigste biologisk aktive stoffer, der er nødvendige for, at alle organer og kropssystemer fungerer normalt. Desuden, på trods af at calciferol hører til vitaminer, ligner det med hensyn til dets molekylers struktur et hormon snarere end sandsynligvis, dette forklarer den tætte involvering af dette stof i mange biokemiske processer i kroppen. For at disse processer skal fortsætte korrekt, har du naturligvis brug for en tilstrækkelig tilførsel af D-vitamin i kroppen. Hvor meget af dette stof er nødvendigt dagligt? Hvad er tegn på mangel? Hvorfor dette underskud opstår, og hvordan man forhindrer det - vores artikel handler om alt dette..

Hvorfor har kroppen brug for D-vitamin?

Når vi taler om funktionerne i D-vitamin, er det sædvanligt at først og fremmest nævne dets vigtigste rolle i reguleringen af ​​calcium- og fosformetabolisme. Kort sagt, uden tilstedeværelse af calciferol i kroppen er normal absorption af calcium overhovedet umulig. Dette er dog kun en af ​​mere end tre dusin kritiske roller, som D-vitamin spiller i vores krop..

Calciferol deltager i immunsystemets arbejde, og det er nødvendigt for, at alle forbindelser i immunsystemet fungerer tilfredsstillende. Men mange mennesker glemmer, at immunsystemet ikke kun beskytter menneskekroppen mod infektiøse faktorer, men også "indre fjender" - celler med krænkelser af delingsprocessen, med andre ord tumorceller. Sådanne celler opstår konstant i alles liv, endda en helt sund person, og det er immunsystemet, der forhindrer udviklingen af ​​ondartede tumorer fra dem..

Desuden har nylige undersøgelser vist, at calciferol har en direkte beskyttende og profylaktisk virkning mod nogle specifikke kræftpatologier, for eksempel brystkræft. Det er pålideligt kendt, at det er mindre almindeligt blandt mennesker, der får en tilstrækkelig mængde calciferol (fra mad, vitaminkomplekser eller at leve under tilstrækkelige isolationsforhold), og at tage øgede doser D-vitamin til disse sygdomme kan øge patienternes overlevelse betydeligt..

Ud over de funktioner, der er beskrevet ovenfor, er D-vitamin nødvendigt for den normale funktion af hjerte og blodkar, muskelvæv, bugspytkirtel, reproduktionssystem og endokrine kirtler. En anden funktion af calciferol blev opdaget relativt for nylig: D-vitamin i menneskekroppen fungerer også på genomniveau. En af de aktive former for calciferol, calcitriol, er involveret i reguleringen af ​​mere end to hundrede gener, der er ansvarlige for arbejdet i forskellige organer og systemer..

Sådan ved du, om du får nok D-vitamin?

Det er ikke nok bare at beregne mængden af ​​calciferol, som en person modtager. Dette skyldes det faktum, at dette vitamin kan komme ind i menneskekroppen fra tre kilder på én gang: fødevarer, kosttilskud og præparater med D-vitamin samt syntetiseret i huden under påvirkning af sollys. Samtidig er det muligt kun relativt at beregne mængden af ​​calciferol i vitaminpræparater. Niveauet af calciferol i mad kan variere betydeligt, og processen med sin egen syntese af vitamin i huden afhænger af en række faktorer: vinklen, hvor solstrålerne falder på jorden, årstiden, tilstedeværelsen af ​​tøj på kroppen, tidspunktet på dagen, varigheden af ​​eksponering for solen, hudfarve, tilgængelighed af solcreme og så videre. For at bestemme, om en bestemt person forsynes med calciferol, er det derfor bedre at henvende sig til en anden metode: beregning af koncentrationen i det venøse blod af transportformen af ​​vitamin D - 25 (OH) D. Som de fleste andre biokemiske blodprøver skal denne test udføres om morgenen på tom mave..

Tabel 1. Fortolkning af analysedata:

tilstand	Blodniveau 25 (OH) D (ng / ml)
Normale D-vitamin niveauer	30-100
Moderat D-vitaminmangel (mangel)	20-29
Hypovitaminosis D (mangel)	10-19
Avitaminosis D (dyb mangel)	150-200

Undertiden nævnes Sulkovichs test som en diagnostisk teknik til bestemmelse af tilførslen af ​​kroppen med D-vitamin. Denne analyse er ikke en direkte metode til at studere niveauet af D-vitamin, det indikerer koncentrationen af ​​calciferol kun indirekte, da den bestemmer koncentrationen af ​​calcium i urinen. Desuden er Sulkovichs test semi-kvantitativ, det vil sige, den bestemmer tilstedeværelsen og den omtrentlige mængde calcium og udtrykker den med tegnene "+", "++" og så videre. Desuden afhænger mængden af ​​calcium, der udskilles i urinen, af et antal faktorer udover niveauet af D-vitamin i blodet. Derfor er Sulkovichs test ikke egnet som en pålidelig diagnostisk undersøgelse til bestemmelse af niveauet af calciferol..

D-vitaminmangel: hvem er i fare?

Hver anden indbygger på vores planet lider i større eller mindre grad af utilstrækkeligt indtag af D-vitamin i kroppen. Desuden taler vi ikke kun om beboere i lande med lav levestandard: hypovitaminose D er ikke ualmindelig i velstående lande i Europa eller Nordamerika. Enhver kan stå over for en calciferolmangel, men der er en risikogruppe, hvor sandsynligheden for en sådan mangel øges på grund af forskellige årsager..

Risikogruppen for hypovitaminose D inkluderer:

• børn fra fødsel til 5 år - aktiv vækst og udvikling af bevægeapparatet kræver en stor mængde calcium, under hvilken udskiftning D-vitamin indtages;
• mennesker over 65 år - i alderdommen nedsættes den interne syntese af calciferol i huden gradvist, kroppen begynder at opleve sin mangel;
• gravide og ammende kvinder - der er et stort forbrug af calcium i kroppen, det kræves et øget niveau af D-vitamin for at genopfylde det;
• mennesker, der bor nord for den 40. parallel (på den sydlige halvkugle - syd for den 40. parallel) - på disse breddegrader er sollysniveauet utilstrækkeligt til en syntese året rundt af en tilstrækkelig mængde calciferol i huden;
• overvægtige mennesker (med et BMI på 35 eller derover);
• mennesker med mørk og garvet hud - pigmentet melanin, der giver huden en brunfarve, er en naturlig faktor, der giver beskyttelse mod ultraviolette stråler. Men under påvirkning af ultraviolet stråling syntetiseres D-vitamin også, derfor er intensiteten hos mennesker med mørk hud lavere;
• mennesker, der lider af visse kroniske nyresygdomme, da det er i nyrerne, at calciferol omdannes til aktive former;
• mennesker, der har nedsat absorptionsfunktion i tarmen - i dette tilfælde kan ikke al calciferol, der leveres med mad og vitamintilskud, absorberes i blodet;
• mennesker, der tager medicin, der forstyrrer metabolismen af ​​D-vitamin: antikonvulsiva, nogle lægemidler mod tuberkulose (rifampicin, isoniazid), statiner;
• mennesker, hvis eksponering for solen er begrænset af forskellige årsager (patienter i lukkede klinikker, bevægelseshæmmede, kontorarbejdere, arbejdstagere i erhverv, der involverer at være i et lukket rum i hele dagslys, mennesker, der arbejder natskift hele tiden osv.) );
• mennesker, der bærer lukket tøj af religiøse eller æstetiske grunde
• mennesker, der lider af albinisme og andre hudpatologier, hvor selv kortvarig udsættelse for solen uden høje solbeskyttelsesmidler fører til solskoldning;
• tilhængere af en vegetarisk diæt - plantefødevarer indeholder ubetydelige mængder D-vitamin;
• mennesker med fødevareallergi over for fødevarer med høje niveauer af calciferol (rød fisk, torskelever, fisk og skaldyr, æg, ost).

Hypovitaminosis D: hvilke tegn der skal advare?

Slemheden af ​​calciferolmangel ligger i det faktum, at denne tilstand opstår gradvist og ikke har udtalte symptomer (med undtagelse af rakitis hos børn). På samme tid kan kronisk insufficiens af calciferol i kroppen under hensyntagen til stoffets funktioner føre til farlige konsekvenser: patologiske knoglebrud, lidelser i hjertet og blodkarene, en øget risiko for onkopatologi.

Derfor er det vigtigt at identificere calciferolmangel så tidligt som muligt og kompensere det rettidigt. Tegn på sandsynlig D-vitaminmangel er som følger:

• en stigning i forekomsten af ​​infektiøse sygdomme, hyppige purulente komplikationer af endog mindre skader, langvarig sårheling - dette forklares ved inddragelsen af ​​D-vitamin i immunsystemets funktion på alle dets niveauer;
• en følelse af kronisk træthed, svaghed, manglende evne til at koncentrere sig selv om almindelige daglige opgaver, der ikke tidligere krævede en seriøs indsats - kan være forbundet med nedsat absorption og stofskifte opnået fra mad på grund af calciferolmangel;
• et fald i den følelsesmæssige baggrund - moderne undersøgelser indikerer en direkte sammenhæng mellem hypovitaminose D og sæsondepression, da det er bevist, at calciferolmetabolitter spiller en rolle i opretholdelsen af ​​et tilstrækkeligt niveau af serotonin ("lykkehormonet") i hjernen;
• knoglevævs svaghed, forekomsten af ​​blødgøring (osteomalacia) eller skrøbelighed (osteoporose) på grund af nedsat calciummetabolisme;
  ledsmerter, rygsmerter - kan også være en konsekvens af calciummetabolismeforstyrrelser, som reguleres af D-vitamin, især hos ældre;
• muskelsmerter - calciferolmetabolitter øger muskelfibrenes elasticitet og beskytter dem mod mikroskader under sammentrækning ømme, vandrende muskelsmerter indikerer ofte en D-vitaminmangel;
• udseendet af overskydende kropsvægt - D-vitamin deltager i de endokrine kirtlers arbejde og kan bidrage til forstyrrelsen af ​​kulhydrat-fedtstofskiftet, hvilket resulterer i ekstra pund.

Naturligvis kan alle disse tegn være resultatet af ikke kun hypovitaminose D, men også andre tilstande. Men ved diagnosticering af årsagerne bør man ikke glemme sandsynligheden for calciferolmangel, og det anbefales at bestemme dets niveau i blodet for at udelukke en sådan årsag..

Også hypovitaminose D kan forværre forløbet af en række kroniske sygdomme: migræne, arteriel hypertension, aterosklerose, arytmier, autismespektrumforstyrrelser, Alzheimers sygdom, senil demens, depression, søvnforstyrrelser, diabetes mellitus (begge typer 1 og 2), hudsygdomme (eksem, psoriasis, neurodermatitis), bronkialastma, periodontal sygdom, Crohns sygdom og mange andre patologier.

Rickets

En af konsekvenserne af D-vitamin hypovitaminose i barndommen er rakitis - en metabolisk sygdom, der skyldes en krænkelse af fosfor-calciummetabolisme. Tidlige tegn på rakitis svarende til sygdommens første grad: barnets angst, appetitløshed, svedtendens, udseendet af skaldede pletter på hovedet, afføringsforstyrrelser. Hvis der ikke på dette tidspunkt foretages en hurtig korrektion af hypovitaminose D, begynder II + III-gradsrickets: deformation af knoglerne udvikler sig (fladning af nakken, krumning af ribben og bækken, krumning af lemmerne), barnets vækst og udvikling (både fysisk og mental) sænkes, væksten er nedsat tænder.

Sådan korrigeres D-vitaminmangel?

Som regel er den optimale løsning en integreret tilgang, der omfatter tre områder:

• berige kosten med fødevarer rig på D-vitamin;
• en stigning i niveauet af isolation (gåture i solen, et kursusbesøg i et solarium i en periode med mangel på sollys);
• tager vitamin D-tilskud.

I nogle tilfælde skal nogle af de anførte punkter udelukkes: Eksempelvis er udsættelse for solen kontraindiceret for en person med albinisme, og en person, der følger en vegetarisk diæt i princippet, spiser ikke mad med calciferol. Derfor hører den vigtigste rolle til indtagelsen af ​​lægemidler med calciferol..

Det antages bredt, at da vitamin D er fedtopløseligt, skal præparaterne også være olieagtige, ellers absorberes ikke calciferol. Praktisk forskning har afvist denne påstand. Faktisk findes i naturen D-vitamin hovedsageligt i fedtfattige animalske produkter. Men syntetiske tilsætningsstoffer og vandbaserede calciferolpræparater giver ikke mindre effektiv absorption af lægemidlet end oliebaserede produkter. Desuden er der endnu mere bekvemme for en moderne person, og på samme tid ikke mindre effektive tyggetabletter med D-vitamin - de er behagelige at tage når som helst og hvor som helst, du kan tage med på en tur, et vigtigt punkt - med deres hjælp er det let at observere det nødvendige dosering (mens dryppende dråber kan forveksles) uden at risikere et overskud af calciferol.

Doseringen til behandling af D-vitaminmangel afhænger af niveauet af calciferol i blodet.

25-hydroxycalciferol (25-OH vitamin D): Hvad er det? Dens rolle i kroppen

25-OH D-vitamin (25-hydroxycalciferol) er en mellemliggende, inaktiv transportform af D-vitamin, med en lang halveringstid og en relativt stabil koncentration i blodet, hvilket gør det muligt for klinikere at bruge det til at bestemme manglen eller overskuddet af calciferol.

Rollen af ​​25-OH vitamin D i vitamin D metabolisme

25-OH D-vitamin er et af de vigtigste led i omdannelsen af ​​biologisk inaktivt D-vitamin til et aktivt steroidhormon.

I trin ser "calciferol-stien" i kroppen sådan ud:

• indgangen til den generelle blodbane af to hovedtyper af D-vitamin: ergocalciferol (D2) med mad gennem tarmslimhinden og cholecalciferol (D3) med ultraviolette stråler gennem huden;
• forbindelse i blod med et specielt vitamin D-bindende protein (VDBP) og albumin, som "leverer" calciferol til leveren;
• første hydroxylering: i Kupffers leverceller ved hjælp af membranenzymet 25-hydroxylase (CYP3A4) omdannes CYP2C9 og CYP2D6, der hører til cytochrom P450-familien, D2 og D3 til den første aktive metabolit - 25 (OH) D (25-hydroxyvitamin D- calcidol);
• transport af 25 (OH) D + VDBP-komplekset til nyrerne, hvor det interagerer med de cellulære receptorer i de proksimale tubuli;
• anden hydroxylering: 25-hydroxycalciferol ved hjælp af 1 alpha-hydroxylase (et enzym af mitokondrier fra cytochrom P450-familien) transformeres til en meget aktiv hormonform - 1,25 (OH) D (calcitriol);
• calcitriol kan også syntetiseres i små mængder af nogle celler (endotel, epitel, knogle, immun) ved anvendelse af enzymerne CYP27A1 og CYP27B1;
• 1,25 (OH) D, der kommer ind i blodbanen inden for få timer, har de vigtigste virkninger på grund af calciferol.

Livscyklussen for en "solcelle" er ikke begrænset til dannelsen af ​​kun to metabolitter, men dens andre biokemiske varianter er i blodet i en "bundet" tilstand og har ingen klinisk betydning.

Det er 25-hydroxycalciferol, der afspejler niveauet af D-vitamin, idet det er dets aflejrede form og cirkulerer i den generelle blodbane i ca. 3 uger. Dens lave koncentration indikerer eksogene eller endogene årsager, der fremkaldte en tilstand af calciferolmangel for kroppen.

25-OH vitamin D og menneskekroppen

D-vitamin 25 giver transport- og opbevaringsfunktioner. Virkningerne af calciferol i kroppen skyldes virkningen af ​​1,25-dioxycholecalciferol.

Disse inkluderer:

• regulering af alle faser af calcium-fosfor metabolisme;
• positiv indvirkning på visse gener;
• antiinflammatorisk virkning
• forebyggelse af onkologiske sygdomme;
• forebyggelse af intrauterine defekter i fosteret og en tendens til at udvikle en række sygdomme;
• beskyttelse af hjernen og andre strukturer i nervesystemet mod stress og overspænding;
• kontrol af fedt- og lipidmetabolisme;
• styrkelse af karvæggen, normalisering af blodtrykket
• positive virkninger på immunsystemet
• antibakteriel virkning
• deltagelse i hormonel regulering af endokrine organer;
• forbedring af synet
• bevarelse af ungdommen i hele organismen.

Calciferol er afgørende for forebyggelse og behandling af mange alvorlige patologier:

• diabetes,
• demens,
• psoriasis,
• polycystisk ovariesygdom og andre.

D-vitamin i blodet

For at finde ud af dit vitaminniveau er det nok at tage en blodprøve i alt 25 (OH) D. Endokrinologer har vedtaget følgende aldersspecifikke daglige normer for "solcellen":

• babyer op til et år - 400 IE (10 mcg);
• børn over 1 år og voksne op til 70 år - 600-800 IE (15-20 μg);
• efter 70 år - 800-1000 IE (20-25 μg);
• gravide og ammende kvinder - 800-1200 IE (20-30mkg).

For at opretholde optimale niveauer af D-vitamin i kroppen bør 25-hydroxycalciferol ikke være lavere end 50-60 ng / ml (125-150 nmol / L).

Standardhastighederne for 25-OH vitamin D-formen i blod er:

• mindre end 20 ng / ml (50 nmol / l) - vitaminmangel (op til 12 ng / ml (30 nmol / l) - vitaminmangel);
• fra 21 til 29 ng / ml (51-74 nmol / l) - vitaminmangel
• fra 30 til 100 ng / ml (75-250 nmol / l) - normal;
• mere end 100 ng / ml (250 nmol / l) - overskud.

Vi anbefaler at læse mere detaljeret om normerne for calciferol i en speciel artikel.

Tegn på vitamin D-mangel

Mangel på D-vitamin kan forblive usynlig for mennesker i lang tid. Desværre forbinder russiske læger sjældent kroniske sygdomme med ernæringsmæssige mangler..

Hypovitaminosis kan manifestere sig ved tegn:

• ofte ømhed og ubehag i knogler, led og muskler, muskelkramper
• følelsesmæssige lidelser, depression, dårlig søvn;
• fysisk træthed, følelse af svaghed og sløvhed
• hyppige forkølelser og infektiøse sygdomme, der opstår med komplikationer, uhåndterlige kroniske inflammatoriske processer;
• hormonforstyrrelser, infertilitet
• tab af appetit og kropsvægt
• hyppige blå mærker og blå mærker
• forringelse af synet
• dårlig tilstand af huden og dens derivater.

Ved svær hypovitaminose observeres brud og fald hos voksne, rakitis hos børn. Sygdomme forbundet med mangel på calciferol vises ofte eller udvikler sig (multipel sklerose, skizofreni, ondartede tumorer osv.). Vi anbefaler at læse detaljeret om årsagerne, der fører til manglen på "solcellen" i en særlig artikel om dette emne.

Sådan beregnes din D-vitamin-dosis korrekt

Den optimale dosis calciferol kan vælges ved at bestemme dens aktive metabolitter. Inden du starter et forebyggende eller terapeutisk forløb, skal du tage en blodprøve i alt 25 (OH) D.

Afhængig af det indledende niveau af vitaminet vælges dosis af lægemidlet eller kosttilskud med cholecalciferol (D3).

Du skal fokusere på værdierne vist i tabellen:

Også når man vælger et middel og en dosis, tager lægen hensyn til personens alder, tilstedeværelsen af ​​sygdomme, der påvirker udvekslingen af ​​calciferol og calcium i kroppen, bopælsregionen og andre faktorer. Det tilrådes ikke at tage native lægemidler med cholecalciferol alene, da dette kan føre til en overdosis eller mangel på den ønskede effekt.

Den maksimale sikre daglige dosis bør ikke overstige 4000 IE, forløbet er 6 måneder. Ved langvarig brug er det bydende nødvendigt at gennemføre en analyse for 25 (OH) D.

Præparater indeholdende D-vitamin

Til behandling og forebyggelse af D-vitaminmangel er der mange kosttilskud og stoffer. Sidstnævnte ordineres udelukkende af en læge efter en omfattende diagnose af patienten og en vurdering af de opnåede resultater.

Du kan vælge et profylaktisk middel på et apotek eller ved hjælp af et specialiseret sted (for eksempel iHerb). Præparater indeholdende D-vitamin adskiller sig i:

• sammensætning (en-komponent og komplekse produkter suppleret med sporstoffer, andre vitaminer, planteekstrakter);
• dosering af det aktive stof (fra 400 IE til flere tusinde IE);
• behovet for at tage hver dag eller i henhold til instruktionerne;
• frigivelsesform (dråber, tabletter, spray, kapsler, opløsninger til injektioner);
• pris (fra 200 til flere tusinde rubler);
• producent (Tyskland, USA osv.).

Du kan finde ud af navnene på specifikke lægemidler inkluderet i TOP-klassificeringen i en separat artikel på vores hjemmeside.

Fordelene ved D-vitamin for den menneskelige krop

Det optimale niveau af D-vitamin, som kan bestemmes med en blodprøve på 25 (OH) D, er nødvendig i alle aldre. Et fald i koncentrationen af ​​calciferol hos børn, ældre og gravide er særligt farligt..

I løbet af udenlandske og indenlandske studier blev en enorm risiko for at udvikle intrauterin patologi og efterfølgende sygdomme hos babyer bevist, hvis mor oplevede en mangel på "solcellen" i graviditetsperioden.

Hvis barnet efter fødslen oplever en klinisk signifikant mangel på et nyttigt stof, udvikler rickets. I fare er ammende babyer berøvet naturlig isolation. Mælkeblandinger, der modtages af "kunstige", indeholder som regel den daglige hastighed af cholecalciferol.

På grund af det tilstrækkelige indtag af D-vitamin i barnets krop leveres følgende virkninger:

• kroppens immunforsvar, nervøse, endokrine, reproduktive og andre systemer fungerer normalt;
• muskuloskeletalsystemet er dannet korrekt;
• huden er beskyttet mod solskoldning og udvikling af dermatologiske sygdomme;
• hjernens arbejde er normaliseret, den psyko-følelsesmæssige baggrund er korrekt dannet;
• minimerer risikoen for allergier, autoimmune processer og patologier forbundet med avitaminose.

Hos voksne mænd og kvinder udfører calciferol den samme funktion. Dens mangel fører til infertilitet, kræft, mental og fysisk udmattelse. [læs den fulde version]

D-vitaminmangel hos voksne. Kliniske retningslinjer.

D-vitaminmangel hos voksne

• Russisk sammenslutning af endokrinologer

Indholdsfortegnelse

• Nøgleord
• Liste over forkortelser
• Vilkår og definitioner
• 1. Kort information
• 2. Diagnostik
• 3. Behandling
• 4. Rehabilitering
• 5. Forebyggelse og dispenseringsobservation
• Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægebehandling
• Bibliografi
• Tillæg A1. Arbejdsgruppens sammensætning
• Tillæg A2. Retningslinjer for udviklingsmetode
• Appendiks B. Patientstyringsalgoritmer
• Appendiks B. Oplysninger til patienter
• Tillæg D.

Nøgleord

D-vitaminmangel

Liste over forkortelser

1,25 (OH) 2D - 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol)

25 (OH) D - 25-hydroxyvitamin D (calcidiol)

FGF23 - fibroblastvækstfaktor 23

Mave-tarmkanalen - mave-tarmkanalen

IU - international enhed

BMD - knoglemineraltæthed

PTH - parathyroideahormon

RCT - randomiserede kliniske forsøg

ARVI - akutte luftvejsinfektioner

HIV - humant immundefektvirus

PCOS - polycystisk ovariesyndrom

RAE - Russian Association of Endocrinologists

Vilkår og definitioner

Genberegning af koncentrationen på 25 (OH) D: ng / ml x 2,496 => nmol / l.

Genberegning af dosis colecalciferol: 1 μg = 40 IE

1. Kort information

1.1 Definition

D-vitamin er et fedtopløseligt vitamin med en secosteroid-struktur, opnået med mad eller syntetiseret i menneskelig hud under påvirkning af UV-stråler, som deltager i reguleringen af ​​calcium-fosformetabolisme, medfødt og erhvervet immunitet, antitumorbeskyttelse og mange andre funktioner i kroppen.

1.2 Etiologi og patogenese

D-vitamin er naturligt til stede i kun en meget begrænset mængde mad, og syntese i menneskekroppen er kun mulig under visse forhold, når ultraviolette (UV) solstråler rammer huden. D-vitamin opnået fra mad (tabel 1) og i form af tilsætningsstoffer til fødevarer såvel som dannet ved udsættelse for solen er biologisk inert. Til aktivering og omdannelse til den aktive form af D-hormon [1,25 (OH)₂D] kroppen skal gennemgå to hydroxyleringsprocesser.

Tabel 1. Kilder til D-vitamin i fødevarer.

Naturlige fødekilder

IE af D-vitamin (D₂ eller D₃)

600-1000 IE pr. 100 g

Gårdopdrættet laks

100-250 IE pr. 100 g

294-1676 IE pr. 100 g

500 IE pr. 100 g

300-600 IE pr. 100 g

250 IE pr. 100 g

236 IE pr. 100 g

400-1000 IE pr. 1 spsk. ske

Svampe bestrålet med UV

446 IE pr. 100 g

Svampe, der ikke udsættes for UV

10-100 IE pr. 100 g

Mælk beriget med D-vitamin

80-100 IE pr. Glas

45-15 IE pr. 100 g

Det første trin i hydroxylering forekommer i leveren og omdanner D-vitamin til 25-hydroxyvitamin D [25 (OH) D], også kendt som calcidiol (fig. 1). Det andet trin i hydroxylering forekommer hovedsageligt i nyrerne (med deltagelse af enzymet CYP27B1 - 1β-hydroxylase), og resultatet er syntese af det fysiologisk aktive D-hormon, 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25 (OH)₂D]. Blodniveauer af calcitriol bestemmes i vid udstrækning af aktiviteten af ​​CYP27B1 i nyrerne under kontrol af parathyroideahormon (PTH) og reguleres tæt ved negativ feedback, som lukkes ved inhibering af CYP27B1 ved høje koncentrationer af calcitriol selv og fibroblastvækstfaktor 23 (FGF23). Stimuleringen af ​​CYP24A1-enzymet (24-hydroxylase), der omdanner calcitriol til en inaktiv, vandopløselig form af calcitsyre, udskilles yderligere fra kroppen med gald for at begrænse dannelsen af ​​den aktive form af vitaminet. FGF23, primært udskilt af osteocytter, dvs. knoglevæv, fremmer aktivering af 24-hydroxylase som reaktion på høje koncentrationer af D-hormon og en stigning i koncentrationen af ​​fosfor i blodet.

Figur 1. D-vitaminmetabolisme i kroppen og dets vigtigste biologiske funktioner [20].

D-vitamin fremmer intestinal absorption af calcium og opretholder de nødvendige blodcalcium- og fosfatniveauer for at fremme knoglemineralisering og forhindre hypokalcemisk tetany. Det er også nødvendigt til knoglevækst og knogleomdannelse, dvs. arbejde med osteoblaster og osteoklaster. Tilstrækkelige vitamin D-niveauer forhindrer rakitis hos børn og osteomalacia hos voksne. Sammen med calcium anvendes D-vitamin også til forebyggelse og som en del af den komplekse behandling af osteoporose.

Ifølge en række forskere er funktionerne af D-vitamin ikke kun begrænset til kontrol af calcium-fosformetabolisme, det påvirker også andre fysiologiske processer i kroppen, herunder modulering af cellevækst, neuromuskulær ledning, immunitet og inflammation. Ekspressionen af ​​et stort antal gener, der koder for proteiner involveret i proliferation, differentiering og apoptose, reguleres af vitamin D. Mange celler har receptorer for D-vitamin, og nogle væv har deres egen 1β-hydroxylase til dannelse af en aktiv form for D-hormon, og de kan lokalt generere høje intracellulære koncentrationer på 1,25 (OH)₂D til sine egne fungerende formål uden at øge koncentrationen i den generelle cirkulation.

Et bidrag til udviklingen af ​​25 (OH) D-mangel i vores land kan leveres af den geografiske placering af det meste af Den Russiske Føderation i den nordlige breddegrad over 35 parallelle, hvor huden på grund af den skarpere indfaldsvinkel af sollys og deres spredning i atmosfæren i perioden november til marts producerer praktisk talt ikke D-vitamin, uanset den tid en person tilbringer i solen. For eksempel har Moskva koordinater 55 ° 45?, Skt. Petersborg - 59 ° 57, Sochi - 43 ° 35 ?, Vladivostok - 43 ° 07? nordlig bredde. Også det relativt lille antal solskinsdage i de fleste regioner i landet og den gennemsnitlige årstemperatur, som ikke tillader bestråling af en tilstrækkelig hudoverflade til at syntetisere den krævede mængde D-vitamin, bidrager også..

Mangel på næringsstoffer er normalt resultatet af utilstrækkelig diætindtagelse, malabsorption, øget efterspørgsel, manglende evne til at bruge D-vitamin korrekt eller øget nedbrydning. D-vitaminmangel kan forekomme, når D-vitamin forbruges i lang tid under det anbefalede niveau, når eksponeringen for sollys på huden er begrænset, eller dannelsen af ​​den aktive form af D-vitamin i nyrerne forstyrres, samt når D-vitamin ikke absorberes tilstrækkeligt fra mave-tarmkanalen.

Lavt D-vitaminindhold i de fleste fødevarer udgør i sig selv en risiko for mangel, hvilket er endnu mere sandsynligt at udvikle sig med allergier over for mælkeprotein, lactoseintolerance, ovegetarianisme og veganisme. Således bliver den vigtigste kilde til D-vitamin dens dannelse under påvirkning af UV-stråler, men de nuværende anbefalinger til at reducere tiden brugt i solen og bruge solcreme, der reducerer syntesen af ​​D-vitamin i huden med 95-98% gør det ineffektivt. Rickets er mere almindelig blandt mennesker fra Asien, Afrika og Mellemøsten, muligvis på grund af genetiske forskelle i D-vitaminmetabolisme eller kulturelle egenskaber, der reducerer hudeksponering for sollys.

En stigning i antallet af overvægtige mennesker fører til en stigning i forekomsten af ​​vitamin D-mangel, hvilket er forbundet med dets aflejring i det subkutane fedt og utilgængelighed for den centrale blodgennemstrømning.

Andre årsager til D-vitaminmangel er nedsat fordøjelse og absorption af fedt i forskellige malabsorptionssyndromer, herunder hos patienter efter bariatrisk kirurgi, samt tab af D-vitamin i urinen i kombination med et protein, der binder det i nefrotisk syndrom. Også nogle lægemidler har en signifikant effekt på metabolismen af ​​D-vitamin i kroppen og er forbundet med dets øgede nedbrydning til inaktive former. Tværtimod observeres en øget omdannelse på 25 (OH) D til 1,25 (OH) i kroniske granulomatøse sygdomme og primær hyperparatyreoidisme.₂D, hvilket fører til øget forbrug af vitaminbutikker.

Således fremhæves risikogrupperne for vitamin D-mangel, som er præsenteret i tabel 3..

Tabel 3. Grupper af personer med høj risiko for alvorlig vitamin D-mangel, der er berettiget til biokemisk screening.

Seniorer (> 60 år)

Efterårets historie

Historie med lavenergifraktur

Voksne med et BMI på 30 kg / m2 eller mere

Patienter efter bariatrisk kirurgi

Gravide og ammende kvinder, der har risikofaktorer, eller som ikke ønsker at tage profylaktiske vitamin D-tilskud

Gravide kvinder med mørk hud, fedme, svangerskabsdiabetes, minimal soleksponering, gravide kvinder, der ikke får D-vitamin

Børn og voksne med mørke hudfarver

Beboere eller indvandrere fra Asien, Indien, Afrika

Kronisk nyresygdom

Hyperkalcæmi, hypercalciuri, nefrocalcinosis, calciphylaxis

* - anbefalet referenceinterval for laboratorier 30-100 ng / ml (75-250 nmol / l)

2. Diagnostik

2.1 Klager og anamnese

Mangel på D-vitamin påvirker først og fremmest krænkelsen af ​​calcium-fosfor og knoglemetabolisme. Da vitamin D normalt øger tarmabsorptionen af ​​calcium, fører en mangel på det til en stigning i PTH-niveauer, sekundær hyperparathyroidisme, som opretholder normale calciumniveauer ved at mobilisere det fra skelettet. PTH øger aktiviteten af ​​osteoklaster og fører således til et fald i BMD, osteopeni og osteoporose. På grund af det faktum, at de epifysiske vækstzoner hos voksne er lukkede, er calciumreserverne i skelettet relativt store for at forhindre deformiteter på grund af en defekt i mineralisering, og udviklingen af ​​osteomalacia diagnosticeres ofte ikke i lang tid. Dens manifestationer kan være isolerede eller generaliserede smerter, ubehag i knogler og muskler..

D-vitaminmangel fører til myopati, som kan manifestere sig som muskelsvaghed, især i de proksimale muskelgrupper, vanskeligheder med at gå, opretholde balance og en tendens til at falde, hvilket naturligt øger risikoen for brud.

2.2 Fysisk undersøgelse

Der er ingen særlige fysiske ændringer med D-vitaminmangel. Deformationer af skeletet, der er karakteristisk for rakitis i barndommen, kan observeres (tårneskalle, buede lange knogler i underekstremiteterne, kyst "rosenkrans", deformation af brystet osv.). Når det opstår i voksenalderen, er det muligt at identificere misdannelser i brystet, kyfose, deformiteter i underekstremiteterne.

2.3 Laboratoriediagnostik

• Udbredt populationsscreening for vitamin D-mangel anbefales ikke. Screening for vitamin D-mangel er kun indiceret til patienter med risikofaktorer for dets udvikling..

(Bevisniveau A I)

Kommentar: Befolkningsbaseret screening for vitamin D-mangel anbefales ikke på grund af manglen på beviser for fordelene ved en sådan screening og dens høje omkostninger, især med hensyn til at forhindre negative sundhedsresultater. Vi anbefaler screening for personer med høj risiko for at udvikle D-vitaminmangel (tabel 3).

• Det anbefales, at vitamin D-status vurderes ved pålidelig bestemmelse af serum i alt 25 (OH) D-niveauer. Det anbefales at kontrollere pålideligheden af ​​25 (OH) D-bestemmelsesmetoden anvendt i klinisk praksis i forhold til internationale standarder (DEQAS, NIST). Når man bestemmer koncentrationen på 25 (OH) D over tid, anbefales det at bruge den samme metode. Bestemmelsen af ​​25 (OH) D efter anvendelse af præparater af nativt D-vitamin i terapeutiske doser anbefales at udføres mindst tre dage efter den sidste dosis af præparatet.

(Bevisniveau A II)

Kommentar: Serum 25 (OH) D-koncentration er den bedste indikator til overvågning af vitamin D-status på grund af det faktum, at det er den vigtigste form for D-vitamin i omløb, har en lang halveringstid på ca. 2-3 uger, hvilket afspejler, hvordan D-vitaminindtag fra mad, tager native D-vitaminpræparater og de syntetiserede i huden under påvirkning af UV-stråling.

Flere metoder er i øjeblikket tilgængelige til bestemmelse af 25 (OH) D-niveauer, men der er betydelig variation, både mellem forskellige metoder og mellem laboratorier ved hjælp af de samme metoder. Valget mellem metoder adskiller sig fra land til land og mellem laboratorier, hvilket kan afspejle et bidrag ikke kun til geografisk variabilitet, men også til den iboende variation i metoder, som begrænser sammenlignende analyse af D-vitaminstatus mellem populationer..

Forskelle mellem metoder fører til umuligheden af ​​at bruge et universelt punkt til bestemmelse af tilstrækkelige niveauer på 25 (OH) D, hvilket enten kræver standardisering af metoden mod en international standard eller udvikling af referenceværdier under hensyntagen til virkningen af ​​vitamin D på biologiske markører (for eksempel PTH).

Siden 1995 har det internationale program til standardisering af D-vitaminbestemmelse - DEQAS (www.deqas.org) fungeret, der fungerer på den ene side som en enkelt ekstern kontrol og center for metodologisk støtte til de laboratorier, der deltager i projektet, og på den anden side som et forskningsgrundlag for undersøgelsen funktioner, forbedring af metoder til bestemmelse af D-vitamin og dets metabolitter. I DEQAS sammenlignes de laboratoriespecifikke serumprøver, der sendes kvartalsvis, med både gennemsnittet for den specifikke D-vitaminmetode (MM = Method Mean), gennemsnittet af alle metoder, der anvendes af DEQAS-laboratorierne (ALTM = All-Laboratory Trimmed Middel) såvel som en universel standard (NIST = National Institute of Standards and Technology). Programmet tildeler et ekspertcertifikat, hvis laboratoriets præstationsmål nåede 80% af alle resultater inden for ± 30% -området for ALTM, hvilket kun blev opnået af 59% af laboratorierne i 2013 [79,80]. Således kan en af ​​måderne være at opnå en statistisk korrektionsfaktor mellem metoderne.

En anden måde er at anvende en standard, som metoden kan valideres mod. Således har US National Institute of Standards and Technology (NIST, http://www.nist.gov/mml/csd/vitdqap.cfm) udviklet en standard til bestemmelse af vitamin D-metabolitter (SRM 972a) og en kalibreringsopløsning til bestemmelse af 25 (OH) D₂+25 (OH) D₃ (SRM 2972). Kalibreringsløsninger, giver dig mulighed for at validere testmetoder og tildele værdier til kontrolmaterialer til den metode, der anvendes af et bestemt laboratorium.

En vanskeligere måde at validere den metode, der anvendes af laboratoriet og opnå et passende referencepunkt for vitamin D-tilstrækkelighed, er en matematisk analyse af forholdet mellem niveauet af PTH og 25 (OH) D, beregning af punktet for "kurvens henfald" (eller "at nå et plateau", ændringen i korrelationsafhængighed ved at nå koncentrationerne på 25 (OH) D, undertrykker overskydende udskillelse af PTH og dermed mobilisering af calcium fra knoglerne, hvilket er den almindeligt accepterede metode til bestemmelse af den nedre grænse for det normale niveau af D-vitamin i serum for at forhindre patologi i skeletsystemet.

I øjeblikket kan det fulde interval af referenceværdier for 25 (OH) D ikke præsenteres, da dets øvre grænse ikke er bestemt, hvilket skyldes manglen på pålidelige biomarkører til bestemmelse af vitaminniveauer for ikke-klassiske effekter, som ifølge forskellige kilder skal være højere end knogler og tilgængeligheden af ​​et bredt terapeutisk interval af D-vitamin uden at øge risikoen for toksicitet.

Derfor anbefales det at anvende samme metode og laboratorium, når 25 (OH) D-niveauer bestemmes over tid. Efter anvendelse af terapeutiske doser (mere end 7.000 IE / dag) af native D-vitaminpræparater under hensyntagen til farmakokinetikens egenskaber anbefales det at vurdere koncentrationen på 25 (OH) D 3 dage efter den sidste indtagelse af sådanne doser. På samme tid, når du bruger profylaktiske doser og vedligeholdelsesdoser, er det ikke nødvendigt med en pause i at tage stoffet..

Sammen med bestemmelsen af ​​25 (OH) D i blodet tilrådes det også at vurdere de vigtigste parametre for fosfor-calciummetabolisme indledningsvis og efter korrektion af dets niveau i blodet: total calcium, ioniseret calcium, fosfor, parathyroideahormon i blodet, calcium og kreatinin i daglig urin. Bestemmelse af kreatinin anbefales også til beregning af GFR..

Det anbefales at definere D-vitaminmangel som en koncentration på 25 (OH) D 30 ng / ml

1000-2000 IE dagligt gennem munden

Vigantol ** / Akvadetrim 2-4 dråber om dagen

6.000-14.000 IE en gang om ugen gennem munden

Vigantol ** / Aquadetrim 15-30 dråber en gang om ugen

*, ** - se de tilsvarende noter til tabel 6.

Kommentar: Dosis på 50.000 IE vitamin D₂ gennem munden en gang om ugen i 8 uger har vist sig at være effektiv til at korrigere D-vitaminmangel hos voksne. Valget af denne dosis skyldes tilstedeværelsen af ​​en receptpligtig form for lægemidlet i form af en kapsel indeholdende 50.000 ergocalciferol i mange lande i udlandet. Den samme dosis, men ved anvendelse af en olieagtig opløsning af cholecalciferol, har vist sig at være yderst effektiv til at korrigere 25 (OH) D-niveauer i indenlandske studier..

Hvis udskiftning af vitamin D-mangel i henhold til de foreslåede ordninger ikke fører til en stigning i niveauet af 25 (OH) D i blodserumet, forudsat at patienterne overholder behandlingen fuldt ud, er det nødvendigt at udelukke cøliaki, slettede former for cystisk fibrose.

For at forhindre gentagelse af D-vitaminmangel foreslår nogle udenlandske forfattere at tage 50.000 IE D₂ hver anden uge, hvilket gør det muligt at opretholde niveauet på 25 (OH) D i intervallet 35-50 ng / ml. Ifølge indenlandske eksperter er udnævnelsen af ​​colecalciferol i en dosis på 10.000-15.000 IE (20-30 dråber) en gang om ugen også effektiv..

• Korrektion af vitamin D-mangel (niveau på 25 (OH) D i serum 20-29 ng / ml) hos patienter med risiko for knoglematologi anbefales ved anvendelse af en halv samlet mættende dosis colecalciferol svarende til 200.000 IE med en yderligere overgang til vedligeholdelsesdoser (tabel 7 )

(Bevisniveau B II)

Kommentar: For at rette D-vitaminmangel (25 (OH) D-niveau 20-29 ng / ml) anbefales det at bruge mættende doser med en yderligere overgang til vedligeholdelsesbehandling, men at bruge halvdelen af ​​den samlede mætningsdosis, der bruges til at korrigere D-vitaminmangel (tabel 7) ).

• Hos patienter med fedme, malabsorptionssyndrom samt at tage stoffer, der forstyrrer metabolismen af ​​D-vitamin, tilrådes det at tage høje doser colecalciferol (6.000-10.000 IE / dag) dagligt.

(Bevisniveau B II)

Kommentar: Patienter med fedme, malabsorption og medicin, der forstyrrer metabolismen af ​​D-vitamin, for at kompensere for manglen eller opretholde tilstrækkelige niveauer på 25 (OH) D i blodet, kræver doser 2-3 gange højere end dem, der blev brugt til at behandle patienter uden disse tilstande, dvs. e. omkring 6.000-10.000 IE pr. dag. Hos patienter med malabsorption foretrækkes daglig administration for at optimere absorptionen af ​​lægemidlet. Under behandlingen anbefales det at kontrollere niveauet af 25 (OH) D i blodserumet for at justere doserne af behandlingen..

• Et aldersbestemt diætindtag af calcium anbefales til alle personer. Hvis indtagelsen af ​​calcium fra mad er utilstrækkelig, skal der anvendes calciumtilskud til at imødekomme det daglige behov for dette element..

(Bevisniveau A I)

Kommentarer: Calcium er et byggemateriale til knoglevæv, den største deltager i calcium-fosformetabolisme. Virkningen af ​​D-vitamin er primært rettet mod at optimere calciumhomeostase i kroppen, herunder med henblik på mineralisering af knoglematrixen, men dens muligheder er ikke ubegrænsede, og under betingelser med kritisk calciummangel stiger manifestationerne af vitamin D-mangel i form af rickets / osteomalacia kraftigt. Utilstrækkelig indtagelse af calcium i kroppen kan ikke kun være en konsekvens af dets lave indhold i kosten, men også den samtidige tilstedeværelse af en stor mængde phytater i kosten. Calciumindtag i udviklingslande er normalt lavt, da de fleste fødevarer (korn, korn) har lavt calciumindhold og indeholder mange fytater, hvilket reducerer absorptionen af ​​calcium og andre mineraler, og forbruget af mejeriprodukter er i gennemsnit lavt. I sådanne samfund med en høj forekomst af calciummedieret rakitis (Gambia, Nigeria, Sydafrika, Bangladesh, Indien) er diætindtagelse af calcium hos børn ca. 200 mg / dag og lidt højere hos voksne. Dette calciumindtag er meget lavt i henhold til de nuværende retningslinjer for forbrug på 500-800 mg / dag for børn 1-8 år og 1000-1500 mg for voksne. Mekanismen, hvormed det foreslås at forklare den øgede vitamin D-mangel ved lavt calciumindtag, er at øge omdannelsen af ​​25 (OH) D til 1,25 (OH)₂D.

Derfor er det meget vigtigt for forebyggelse / behandling af knoglepatologi sammen med korrektion af vitamin D-niveauer for at sikre et tilstrækkeligt indtag af calcium fra kosten, hvilket kan spille en rolle i behovet for lavere vedligeholdelsesdoser af D-vitamin for at opretholde dets passende niveauer i serum..

Calcium findes i mange fødevarer, men i forskellige mængder. Så den bedste kilde til det er mejeriprodukter. Det menes, at en voksen har brug for at indtage mindst tre portioner mejeriprodukter om dagen for at imødekomme det daglige calciumbehov. For eksempel er en portion 100 g hytteost, 200 ml mælk eller gærede mejeriprodukter, 125 g yoghurt eller 30 g ost. Fedtindholdet i mejeriprodukter påvirker ikke deres calciumindhold. Almindeligt spisevand kan også være en kilde til calcium i mad, hvis anvendelse giver ca. 370 mg calcium om dagen og bør tages i betragtning ved beregning af det samlede calciumindtag. Ifølge mange eksperter kan vand imidlertid ikke være en pålidelig kilde til calcium på grund af det hyppige forbrug af flaskevand, hvor dets indhold er minimalt..

For personer, der ikke får nok calcium fra mad, anbefales det at tage yderligere lægemidler i doser, der er nødvendige for at sikre den daglige indtagelse eller for at sikre normale niveauer af calcium i blodet og den daglige urin (tabel 8). Det skal bemærkes, at i behandlingen af ​​sygdomme såsom osteoporose, hypoparathyroidisme osv. Kan behovet for calcium være højere end det anbefalede i en bestemt alder. Calciumpræparater er tilgængelige i flere calciumsalte og forskellige former (tyggetabletter, kapsler, enterisk overtrukne tabletter, opløsningstabletter). Valget af et bestemt lægemiddel er normalt baseret på patientens foretrukne lægemiddelform. Calciumsalt har en direkte indvirkning på molekylvægten af ​​hele molekylet, og derfor skal man, når man bestemmer den krævede dosis calcium, kun tage højde for calciumionindholdet i tabletten og tage i betragtning, at nogle producenter angiver dosis af calciumion eller calciumsalt på emballagen. For eksempel indeholder en 500 mg tablet calciumgluconat 45 mg calciumion, en 500 mg tablet calciumcitrat indeholder 200 mg, og en 895 mg tablet calciumcarbonat indeholder 500 mg..

Den opfattelse, at nogle calciumsalte absorberes bedre end andre, er ikke helt korrekt. Så det er kendt, at tilstedeværelsen af ​​saltsyre til separation af calcium fra carbonat er nødvendig, hvis maksimale mængde produceres, når man spiser. Derfor anbefales det for dette calciumsalt at tage det under eller efter måltider, mens det at tage en tom mave kan føre til et fald i calciumabsorptionen i mave-tarmkanalen med 30-40%. Derfor taler vi ikke om fordelene ved et calciumsalt i forhold til et andet, men om de faktorer, der påvirker biotilgængeligheden. Således er fordelene ved at tage calcium i form af et hvilket som helst specifikt salt såvel som at tage det sammen med forskellige sporstoffer på nuværende tidspunkt ikke blevet bevist..

Tabel 8. Aldersnormer for calciumindtag.

Aldersgruppe

Calciumindtag (mg)